Självskadebeteende i slutenvård

Den här texten bygger på artikeln Self-harm and attempted suicide within inpatient psychiatric services: A review of the Literature. Den är skriven av Karen James, Duncan Steward och Len Bowers och publicerad i International Journal of Mental Health Nursing (2012) 21, 301-309.

***

Många som lider av självskadebeteende lider också av psykisk ohälsa, och en del av dessa vårdas ibland i psykiatrisk slutenvård. Men att stötta personer som skadar sig själva i slutenvård kan vara svårt, och det finns inte särskilt mycket forskning som kan ge förslag på goda sätt att hjälpa. Tre forskare har gått igenom 88 vetenskapliga artiklar för att få en bättre bild av självskadebeteende och självmordsförsök i psykiatrisk slutenvård. 

Man såg stora skillnader i hur vanligt självskadebeteende var mellan olika avdelningar, men det verkade vara som vanligast på rättspsykiatriska avdelningar (forensic wards). Patienterna drog sig ofta undan för att göra sig illa, till sitt patientrum eller toaletten, och de högsta nivåerna av självskador var kvällstid. 

Den vanligaste anledningen till att patienter skadade sig själva på avdelningen var psykisk påfrestning (psychological distress). Det var också en tillförlitlig prediktor för att patienten skulle självskada dagen därpå. Patienterna beskrev att de, före självskadan, kände sig arga, upprörda eller ensamma. De beskrev också en inre spänning och depersonalisering (de kände sig stela, overkliga eller tomma). 

En betydande andel (44 %) av självskadeepisoderna föregicks av vårdrelaterade faktorer. Ju högre grad av övervakning och miljömässiga restriktioner som en patient utsattes för, desto högre blev risken att patienterna skulle komma att skada sig själva. En särskilt tydlig koppling till självskadebeteende sågs dels när patienter blev avskiljda (alltså satta ensamma i ett rum eller en del av avdelningen), och dels när deras önskemål nekades av personalen. Att känna sig kontrollerad av personalen var också något som kunde leda till självskada. När en patient skadat sig på avdelningen, ökade risken att andra patienter också skulle skada sig de kommande fem dagarna. 

Personalen hanterade självskadebeteende på olika sätt. De vanligaste var att på olika sätt prata med patienten, att fysiskt hålla fast personen (exempelvis i bältessäng) och att använda vid behovsmedicin. Andra sätt var att ta bort saker patienten kunde skada sig på, att upprätta kontrakt om att patienten inte ska skada sig, att sätta patienten i "time out", försöka distrahera patienten, hota med negativa konsekvenser av självskadan och terapeutiska interventioner. Ett fåtal studier undersökte effekten av åtgärderna, men man fann exempelvis att intermittent övervakning (när personalen tittar till patienten regelbundet, tex. var 15e minut) var kopplat till ett minskat självskadebeteende. Konstant övervakning (det som ibland kallas övervak eller extravak) var däremot inte kopplat till någon minskning av självskadebeteende, ibland kunde det till och med öka självskadebeteendet. Så kallade no suicide contracts, där patienten lovar att inte skada sig själv eller begå självmord, verkar inte fungera. Tvärtom var det vanligare med självskador bland patienter som hade sådana kontrakt. Vid en jämförelse mellan två sjukhus där ett använde kontrakt och det andra inte gjorde det, såg man att självskador och självmordsbeteende var vanligare på sjukhuset där kontrakten användes. 

/ Thérèse

Anledningar att inte skada sig själv

Att sluta skada sig själv är svårt. Vore det enkelt hade inte självskadebeteende varit ett så stort problem för så många som det är idag. Ett första steg till att sluta skada sig själv kan vara att öka sin motivation; är man motiverad är det helt enkelt lättare att stå ut när det känns motigt.

En metod man kan använda för att öka sin motivation är att skriva ner anledningar man kan komma på för att inte skada sig själv. Det spelar ingen roll om anledningarna är stor eller små, eller om någon annan skulle hålla med dig. Det viktiga är att det är anledningar som betyder någonting för dig. Det spelar inte heller någon roll om du har ett självskadebeteende eller om du skadar dig själv med mat, alkohol, sex, droger eller något annat.

Vilka är din anledningar?

/ Thérèse

Färdigheter

När man lider av ett självskadebeteende är livet ofta en kamp mellan de tankar och känslor som talar för att man ska skada sig själv, och de som talar emot det. Man väger argument fram och tillbaka, ibland landar det i att man faktiskt gör sig själv illa och andra gånger lyckas man låta bli. Som hjälp i den här processen kan man använda sig av färdigheter.

På IKOS hemsida finns en kortversion av en färdighetslista (och på föreningen SHEDOs hemsida hittar du en längre version). Men jag är intresserad av era förslag på färdigheter. Vad gör du när du vill skada dig själv? Har du några tips och trix att dela med dig av? Någonting som kan distrahera dig ett tag till det mest intensiva behovet av att skada dig lägger sig, eller kanske något som kan dämpa känslan? Kanske har du redan lyckats sluta skada dig själv, men vill tipsa om något som hjälpt dig tidigare. Lämna en kommentar här i bloggen eller på IKOS Facebooksida så fyller vi på färdighetslistan allt eftersom.

/ Thérèse, IKOS

Sys utan bedövning

Norska Aftenposten skrev häromdagen om Tonje som fick sina sår sydda utan bedövning. Det här är tyvärr ett problem som inte skyr några landsgränser, och som förekommer även i Sverige. När jag twittrade om det fick jag många upprörda reaktioner, som tyckte det det var förfärligt, men också ett par ifrågasättande. Varför skulle en läkare sy en patient utan att bedöva?

Samma ifrågasättande finns överallt. För hur kan man egentligen som patient bevisa att man har blivit sydd utan bedövning? Det är knappast så att den behandlande läkaren journalför att hen nekat sin patient lokalbedövning. På pappret är det här ett problem som inte finns. En norsk psykolog menar att det är en myt att patienter med självkadebeteende sys utan bedövning, eftersom hans patienter inte berättar om något sånt för honom. 

Tyvärr är det ingen myt. Det sker regelbundet att patienter får sina självtillfogade sår sydda utan bedövning - men hur ofta det sker är omöjligt att veta. Varför det sker kan man också bara spekulera i, men sannolikt har det att göra om okunskap i ämnet. Kanske vill läkaren skrämma patienten från att skada sig själv igen? Kanske tror läkaren faktiskt att patienten inte känner någon smärta, eftersom hen klarat av att tillfoga sig den smärta som självskadan innebär. Men att nekas bedövning, eller att inte ens bli erbjuden, är ett direkt övergrepp mot patienten och strider mot kravet på god vård i Hälso- och sjukvårdslagen. 

Har du blivit sydd utan bedövning? Tag kontakt med den klinik där du vårdades och för fram dina klagomål till klinikchefen. Du kan också kontakta patientnämnden i ditt landsting som kan hjälpa dig vidare. 

/ Thérèse, IKOS

Killar och självskadebeteende, del II

Idag berättar SVT Nyheter om självskadebeteende hos killar, och deras rapportering fyller en större kunskapslucka än den jag upplever att Kropp och Själ lyckades göra tidigare i våras. Än så länge finns två artiklar publicerade; den första med fakta om självskadebeteende hos killar, och den andra med en intervju med Georgios som själv haft ett självskadebeteende. Den personliga intervjun innehåller beskrivningar av självskadehandlingar, så jag ber dig att inte klicka på länken om du tror att du skulle kunna triggas av läsningen.

Rent allmänt kan sägas att det är fortfarande betydligt fler kvinnor än män som vårdas för självskadebeteende, och både bland kvinnor och män är det framför allt unga i åldern 15-24 som är särskilt drabbade. Genom åren 2002-2011 har en ökning skett, men som bilden nedan visar, var år 2008 kulmen för både kvinnor och män. Den här bilden visar dock trenden för självskadebeteende oberoende av ålder.

Källa: Sidan 12 i Socialstyrelsens bildspel som finns här.

När det däremot handlar om yngre män (15-24 år) är den ökande trenden tydligare; år 2002 vårdades 94 män per 100 000 personer för självskadehandling. År 2011 var den siffran 120 män per 100 000 personer, motsvarande en ökning på drygt 27 procent.

För unga kvinnor (15-24 år) har utvecklingen sett lite annorlunda ut, och följt utvecklingen för kvinnor överlag, sannolikt beroende på att de unga kvinnorna utgör en stor majoritet av alla kvinnor som skadar sig själva. Där kulminerade antalet vårdade år 2007, för att år 2011 vara nere på 275 fall per 100 000 personer. Det innebär en mindre ökning sedan år 2002 då antalet var omkring 265 fall per 100 000. Se bilden nedan.

Källa: Sidan 29 i Skador och förgiftningar behandlade i sluten vård 2011, Socialstyrelsen

Avslutningsvis har man också tittat på hur många unga män som vårdats för självtillfogad skada jämfört med hur många som vårdas för våld och misshandel av annan person. 2011 var första gången någonsin som det var vanligare för unga män (15-24 år) att vårdas för självtillfogad skada än för annans våld. Som jag skrev ovan vårdades det 120 män per 100 000 för självtillfogad skada - motsvarande siffra för våld orsakat av annan person låg på 110 män per 100 000 invånare. Observera att det här bara gäller just gruppen unga män som vårdats på sjukhus för självskador respektive annans våld; när det gäller personer som sökt till akutmottagning (men inte behövt läggas in) är det bland män fortfarande vanligare med våld från annan person än med självskador. Det samma gäller inneliggande vård på sjukhus för gruppen män oberoende av ålder.

Finns det några slutsatser att dra av det här? Många, så klart, men det viktigaste tror jag återigen handlar om att vi måste sluta osynliggöra killars självdestruktiva beteenden. Även om det sannolikt fortfarande är så att killar, i viss mån, skadar sig själva på andra sätt än vad tjejer gör, så måste vi också sluta tro att killars självskadebeteende är något exotiskt och vitt skilt från det självskadebeteende vi är vana att se bland tjejer. Den i särklass vanligaste anledningen till att man behöver vård på sjukhus för självskador är förgiftning; det gäller både män och kvinnor. Den näst vanligaste (specificerade) metoden för både män och kvinnor är att man skadat sig med skärande/stickande föremål - det är dessutom flera procentenheter vanligare att män vårdas för sådan skada än att kvinnor gör det.

Jag lutar allt mer åt att det inte går att gruppera tjejers och killars självskadebeteende som två åtskilda fenomen. Och så länge vi fortsätter fokusera på att försöka finna skillnader, så fortsätter killarna att osynliggöras.

/ Thérèse

Lästips för den intresserade med fördjupande statistik: 

Skador och förgiftningar behandlade i sluten vård 2011, av Socialstyrelsen. 

Självmord och avsiktlig självdestruktiv handling i Sverige, av Socialstyrelsen.

Läs även andra bloggares åsikter om självskadebeteende, självdestruktivt beteende, svt, nyheter, killar, män, kvinnor, tjejer

Killar och självskadebeteende

I morgon handlar programmet Kropp & Själ i P1 om självskadebeteende hos killar. Jag ska sitta i studion och diskutera tillsammans med Jonas Bjärehed och Theréser Sterner. Personligen tycker jag att det här är ett av de viktigaste mediainitiativen i ämnet som tagits på väldigt länge. Självskadebeteende är inget exklusivt tjejproblem, det drabbar både tjejer och killar, yngre och äldre. Bilden av självskadebeteende måste nyanseras och den stereotypa uppfattningen måste ifrågasättas. Därför tycker jag att Kropp & Själs program fyller ett viktigt tomrum.

I programmet berättar Anders Hagström om hur han levde med självsakdebeteende i flera år utan att någon uppmärksammade det. Jag hoppas och tror att det kan bli ett givande program med ett spännande samtal. Lyssna i morgon tisdag klockan 10.03 eller på webben därefter.

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om killar, självskadebeteende, stereotyper, genus, kön

Hjälp en forskare!

Jag har blivit kontaktad av en forskare vid Luleå tekniska universitet som arbetar med en studie om tvångsåtgärder och självskadebeteende. Hon behöver fler deltagare till sin studie, och bad mig hjälpa till att sprida den här länken. Så här skriver de: 

Har du erfarenhet av självskadebeteende och har vårdats på en psykiatrisk vårdavdelning? Då är vi intresserade av att ta del av dina erfarenheter inom ramen för ett forskningsprojekt för att få ökad kunskap om betydelsen av individuella behov hos personer med psykisk ohälsa och hur dessa kan mötas i psykiatrisk vård. Syftet med denna studie är att identifiera alternativ till tvångsåtgärder.

Mer information samt länk till undersökningen hittar du här. 

/ Thérèse

Hur förhåller sig självskadebeteende till självdestruktivt beteende?

Vad är egentligen självskadebeteende och hur förhåller det sig till självdestruktivt beteende? Är inte ätstörningar också ett slags självskadebeteende? Och självmordsförsök? Var går egentligen gränsen? 

Bilden nedan visar hur jag tänker kring olika former av självdestruktiva beteenden. Det finns många teorier men (så vitt jag känner till) ingen allmänt vedertagen sådan. Som illustrationen visar så ser jag självdestruktiva beteenden som ett slags paraplybegrepp under vilket jag samlar beteenden som skadar den egna kroppen, oberoende av metod. Det medför att självskadebeteende blir en undergrupp till självdestruktivt beteende, precis som ätstörningar eller missbruk.

Det svåra är att svenska språket har väldigt begränsat med ord för att beskriva självtillfogade skador. Engelskan har ett avsevärt mycket mer nyanserat språk med fler synonymer. Jag menar att det är viktigt att urskilja självskadebeteende (det jag kallar icke-suicidalt självskadebeteende, t ex. skära/bränn/riva/rispa) från andra destruktiva former (som alkoholmissbruk eller anorexi) eftersom de, i alla fall i viss mån, sannolikt har lite olika grunder, funktioner och effektiva behandlingsmetoder. 

Den här bilden är som sagt mina tankar och inget som är satt i sten. Saknar du något? Vill du vända uppochner på figuren? Stämmer den inte alls med hur du tänker? Låt mig gärna veta!

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om självskadebeteende, självdestruktivt beteende, självmordsbeteende

Svarslös

I många år har jag föreslagit att man ska starta en eller två nationella enheter som tar emot patienter med allvarligt självskadebeteende. De patienter som idag skickas till rättspsyk på grund av sitt självskadebeteende, skulle i stället skickas till en sådan specialistenhet, och alla patienter med självskadebeteende som redan vårdas på rättspsyk skulle omedelbart flyttas dit. 

Personaltätheten skulle vara hög, sannolikt en personal per patient i snitt. Ingen skulle anställas som inte uttryckligen önskade arbeta med självskadebeteende. Här skulle landets spetskompetens inom självskadebeteende, ätstörningar och missbruk samlas. Uppdraget för specialistkliniken skulle vara tvådelat: dels att vårda de patienter med självskadebeteende som allmänpsykiatrin inte klara av att hjälpa, och dels att utbilda personalen i allmänpsykiatrin så att de på sikt själva skulle kunna vårda även patienter med självskadebeteende. Det uttalade syftet vore att successivt kunna minska platsantalet på specialistkliniken under årens lopp, i takt med att hemlandstingens kompetens ökade. Ju färre patienter med självskadebeteende som felbehandlas och blir slutenvårdsberoende, desto färre patienter kommer kräva specialistvård på den nationella enheten. Förhoppningsvis kan enheten efter tio år ha endast en handfull platser för mycket komplicerade fall, och i övrigt bedriva en konsulterande verksamhet med huvudsakligt uppdrag att stödja landets alla landsting.

Jag inser att mitt förslag skulle kosta pengar. Hur mycket vet jag inte, men jag vet att vård på rättspsyk sannerligen inte är någon gratishistoria det heller. Eller för den delen, vård på en allmänpsykiatrisk avdelning år ut och år in, när inga framsteg görs och patienten blir allt sjukare. Och även om jag vet att så är fallet, önskar jag att pengar inte ska ha utslagsröst i beslut som rör hälsa och välbefinnande.

Jag inser också att det finns andra problem: hur hittar man personalen, var i landet skulle enheten ligga, hur kan man vårda de här patienterna tillsammans och hur skapar man en specialistenhet när specialistkunskapen är knaper? Men trots allt är detta det bästa förslag jag lyckas komma upp med. När alternativet är rättspsyk känns det trots allt inte så illa.

Det underliga är att jag aldrig fått någon egentlig respons på mitt förslag. Jag har presenterat det för både en och flera politiker, nu senast för det nationella självskadeprojektets samordnare, men utan svar. Det får mig självklart att undra. Är min tanke verkligen så världsfrånvänd att den inte ens går att bemöta? När jag föreslog att detta kunde vara en åtgärd inom det nationella självskadeprojektet fick jag svaret att det tyvärr inte var möjligt. Det nationella självskadeprojektet skulle arbeta med kunskapsutveckling. Därför är det med stor frustration som jag återigen läser den överenskommelse som sätter ramarna för arbetet i det nationella självskadeprojektet. Läsförståelse brukar inte vara min svaga sida, men här är det uppenbart något jag missar. Kan någon förklara, vad är det jag inte förstår? 

"Syftet med överenskommelsen är att utveckla och samordna kunskap kring unga med risk för, eller med allvarliga självskadebeteenden. [...] I och med överenskommelsen ges stöd att tillskapa ett antal verksamheter med specialkunskap för att ta hand om unga med självskadebeteende. Kunskapsspridning kan ske till exempel genom handledning och konsultationer."

För inte kan det väl vara så att det helt enkelt saknas intresse för att verkligen lösa problemet med god vård för självskadebeteende? Inte kan det väl vara så att de åtgärder som sätts in, görs för att stilla den myckna kritiken? Så cynisk orkar inte ens jag bli.

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om självskadebeteende, specialistenhet, skl, socialdepartementet, nationella självskadeprojektet

Var tredje ung

Idag berättar Svt Nyheter om forskning som Maria Zetterqvist från Linköpings universitet gjort, som visar att mer än var tredje gymnasieungdom har skadat sig själv medvetet. 35 procent av eleverna har testat att skada sig själva (oklart under vilken tidsperiod) och nästan 6 procent har skadat sig själva vid upprepade tillfällen. Studien omfattar cirka 3000 gymnasieelever i Östergötland, och visar även att självskadebeteende är nästan lika vanligt hos killar som hos tjejer. 

Resultaten ligger i linje med de fynd som forskare vid Lunds universitet fick när de undersökte självskadebeteende hos högstadieungdomar (som bland annat resulterade i en mycket läsvärd avhandling av Jonas Bjärehed).

På SVT-nyheter finns dels ett nyhetsinslag, men också en längre intervju med Pia Ejeklint som haft ett självskadebeteende i tio år. Se dem gärna! Pia har också skrivit en personlig berättelse till IKOS hemsida - du kan läsa den här. Vill du läsa mer om tanken bakom IKOS kan du göra det i det här inlägget. 

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om självskadebeteende, forskning, IKOS, linköping, lund, ungdomar, pia

IKOS

Någon av er minns kanske det här inlägget från början av februari. Jag var frustrerad eftersom jag upplevde att arbetet med självskadebeteende tar fram det sämsta ur mig; jag blir den ständigt kritiska. Några dagar senare träffade jag samordnaren för det nationella självskadeprojektet, men det gjorde mig tyvärr inte särskilt mycket mindre frustrerad. 

En trogen bloggläsare vet nog vid det här laget att jag är ganska dålig på att sitta och vara arg. Jag försöker göra något i stället. Så även denna gång. 

Idag är det den 1 mars. Det är inte bara den första dagen på årets första vårmånad, utan också SIAD - Self Injury Awareness Day. I Sverige är vi inte särskilt bra på att uppmärksamma dagen (men ser du ett orange band idag så kan du veta att det är SIAD:s färg), vilket jag förstås tycker är synd. Därför tyckte jag att idag var en utmärkt dag för att lansera IKOS.

IKOS - Informationsprojektet Kunskap Om Självskadebeteende - är ett ideellt projekt jag arbetat med de senaste veckorna. Det är en hemsida som är tänkt att bli som ett nav i kunskapsutvecklingen kring självskadebeteende. I viss mån hittar du information om självskadebeteende på själva hemsidan, men i högre utsträckning hittar du här länkar och material till andra sidor. Undrar du något om självskadebeteende ska du kunna vända dig till IKOS och få ett svar, eller en hänvisning till var du kan leta vidare. 

Jag har skapat IKOS med tre olika ingångar; för vårdpersonal, för drabbade och för media. Jag är medveten om att det finns fler grupper (exempelvis skola- och fritidspersonal) men gjorde bedömningen att de här tre grupperna var viktigast att börja med. 

Hela idén med IKOS bygger på interaktion. Jag kan omöjligen känna till allt som sker kring självskadebeteende i Sverige, och kan inte heller dammsuga nätet i oändlighet för att finna källor. Därför är projektet beroende av att besökarna lämnar synpunkter, förslag på länkar och hjälper till att skriva material. Jag har redan personliga berättelser från ett antal patienter, och söker framför allt krönikörer på ämnet självskadebeteende. 

Besök IKOS här och ge mig gärna feedback. Jag är beteendevetare - inte datasnille - så hittar du trasiga länkar, sidor med konstigt utseende eller något liknande vore jag oändligt tacksam om du hör av dig. 

Adressen är enkel: www.sjalvskadebeteende.se 

/ Thérèse

24 kvinnor och ett löfte för vinden

"Att framförallt flickor och unga kvinnor som mår dåligt skär sig i till exempel armarna har blivit ett alltmer uppmärksammat problem. Men vården av dem har brister, och det finns för lite kunskap om vilka insatser som fungerar.
[...]
De patienter i Skåne som mår allra sämst klarar inte regionen i dag själv att ta hand om. De vårdas framför allt på rättspyk i Växjö, vilket har kritiserats hårt. Men det ska det nu snart vara slut på.
– Jag ser att inom något år måste vi ha utvecklat bra strukturer och bra verksamhet på hemmaplan, så att vi inte behöver skicka fler, säger P-O Sjöblom.
Så då ska det finnas en instans i Skåne som klarar av de här patienterna?– Ja, det måste det göra. Annars har nog jag fått sluta."

Citatet ovan är hämtat ur en intervju gjord av Sveriges Radio P4 den 8 februari 2012 (jag skrev om det här). Det är på dagen ett år sedan P-O Sjöblom satte sitt jobb på spel för patienter med självskadebeteende. Lovvärt eller dumdristigt spelar egentligen ingen roll, frågan är varför han gjorde det, och vad som har hänt sedan dess.

Det är klart. I intervjun sa han inte att det skulle finnas en instans inom ett år. Han sa inom något år. Inte heller sa han att Region Skåne inte skulle ha några patienter på rättspsyk efter den här tiden, utan att de därefter inte skulle behöva skicka fler. Sensmoralen av intervjun går däremot inte att ta miste på - Region Skåne lovar att bli bra på vård för självskadebeteende, och de ska bli det snart! 

Nio och en halv månad efter uttalandet, den 25 oktober 2012, svarade P-O Sjöblom på ett mail där jag efterfrågat vad som hände i det regionala projektet. Han skriver: "Vad gäller Skåne-satsningen så har vi inte riktigt påbörjat den processen på allvar (i avvaktan på budget 2013 som offentliggjordes idag)." I november skulle han samla en grupp för att planera det fortsatta arbetet, och lovade återkomma till mig när tankarna började klarna lite mer. Det har de uppenbarligen inte gjort, för han har inte återkommit.

Idag vårdas 24 personer på rättspsyk för självskadebeteende. 24 kvinnor som inte dömts för brott, vårdas på olika rättspsykiatriska kliniker för att sjukvården fortfarande inte lyckats ta fram en alternativ lösning. För att Socialstrelsen vidmakthåller sitt beslut att inte förbjuda sådan vård, och för att SKL misslyckats med att motivera sina medlemmar att själva lösa problemet. 

Vem tar egentligen ansvar för de 24 kvinnorna på rättspsyk? För de oräkneliga patienter som, likt Pia eller Nora blivit sjukare i vården? Socialdepartementet eller regeringen gör det inte. Socialstyrelsen gör det inte. SKL gör det inte. Landstingen gör det inte. Det räcker inte att prata, utreda, skapa hearings eller granska längre. Någon måste agera och jag kan omöjligt tro att det ansvaret ligger på mina, Sofias, patienternas eller de anhörigas axlar. 

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om självskadebeteende, region skåne, självskadeprojektet, förändring

Imorgon träffar jag samordnaren för nationella självskadeprojektet. Ikväll tänker jag.

Ord.

Allt jag har

är Ord.

Jag kommer aldrig vara den,

som står längst fram i demonstrationståget.

Jag kommer aldrig vara den,

som offentligt matstrejkar för att skapa opinion.

Jag kommer aldrig vara den,

som slår, skriker, spottar eller sparkar.

Jag kommer aldrig vara den,

som leder aktioner mot det jag vill förändra.

Det är orden som är mina demonstrationståg.

mina slagord,

min matstrejk,

mina slag,
mina skrik
och mina sparkar.

Orden är min glädjekatalysator

och min frustrationskanalisering,

Min svartaste sorg

och min mest sprudlande kärlek och livslust.

Min försvarssköld,

fallskärm

och stridsspets.

Jag är naken

utan orden.

Verkningslös

utan orden.

Menlös

utan orden.

Försvarslös

utan orden.

Ord.

Allt jag har

är Ord.

/ Thérèse

Den jag aldrig velat vara

Minst två gånger om dagen bestämmer jag mig för att sluta engagera mig i frågor om självskadebeteende. Minst lika många gånger om dagen har jag (hittills) bestämt mig för att fortsätta. Eller snarare, tvingats inse att glöden ännu inte slocknat och att jag därför ännu inte förmår släppa taget.

Anledningen till att jag så ofta vill sluta, är att jag blir den ständigt kritiska. Den ständigt ifrågasättande. Den som aldrig, aldrig, aldrig blir nöjd för det finns alltid, alltid mer att göra. Jag kan inte acceptera satsningar gjorda med armbågen eller vård som dagligen kränker patienter, även om den kränker mindre idag än igår. Men till slut ifrågasätter jag mig själv: är jag kritisk för att jag faktiskt har grund för att vara det, eller är jag kritisk bara för att vara kritisk? 

Någonstans vet jag svaret. Jag har fog för min kritik. Men det svider ändå. Jag vill kunna sälla mig till dem som kommer med positiva utrop, se med tillförsikt på framtiden. Men först önskar jag att någon ger mig en anledning att hurra. Därför känner jag mig så cynisk, bitter och negativ när jag återigen finner mig själv i kritikerhörnan. 

Idag har jag skickat ett mail till tre av de personer med störst inflytande för vården av självskadebeteende i Sverige. Ikväll känns just det mailet som något av ett slutord, precis som Slutstation rättspsyk gjorde för ett år sedan. Jag behövde sluta bära på min rädsla och frustration inför hur arbetet bedrivs, och faktiskt dela den med de som har makt att göra skillnad. Sen kan jag bara hålla tummarna för att mina rader inte förpassas direkt till papperskorgen, utan ses som ett kritiskt men innerligt välmenande försök att visa på allvaret i frågan. 

Jag önskar verkligen att jag inte känt mig tvungen att skicka det där mailet. Att jag inte haft den förbaskade ansvarskänslan inför en spretig grupp människor i desperat behov av god vård. Jag önskar att jag istället haft anledning att skicka ett uppmuntrande brev, kantat av superlativ. I stället blir jag den surrande myggan en sommarnatt. Stenen i skon som man aldrig lyckas skaka ur. Spraket i telefonlinjen trots att mottagningen ska vara perfekt. Jag blir den jag aldrig velat vara.

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om självskadebeteende, vård, psykiatri, uppgivenhet, mail, beslut

De manipulativa

Ett återkommande ord i den psykiatriska vården, i synnerhet när det handlar om patienter med självskadebeteende och/eller diagnosen emotionell instabil personlighetsstörning (borderline) är manipulation.

Med konstaterandet att patienten är manipulativ, förändras också bemötandet. Återkommande grundtankar är:

1. Personalen bör inte annat än i undantagsfall lyssna till patientens önskemål. Manipulation är sjukligt och kan bland annat göra att patienterna spelar ut personalen mot varandra. Därför är det viktigt att inte följa med i det manipulativa spelet.
2. Manipulation innebär att patienten behöver fasta ramar och tydliga instruktioner. Det innebär att vårdgivaren måste peka med hela handen och aldrig göra avsteg från bestämmelser. Gränssättning är ett ledord. Om någon i personalgruppen gör avsteg kan det nämligen leda till punkt 1, att patienterna manipulativt börjar spela ut personalen mot varandra. Det skapar oreda på kliniken.
3. Manipulation tycks ofta vara ett annat sätt att säga: patientens största problem är egentligen inte att hen är sjuk, utan att hen är dåligt uppfostrad. Det riskerar snabbt att bidra till att behandlingen snarast blir uppfostrande, något som inom psykiatrins väggar snart tangerar det bestraffande.

Ber man psykologiguiden om en definition av ordet manipulativ får man följande svar: 

"[E]tt uttryck som används i psykologi och psykiatri för att beteckna beteenden, åtgärder, förhållningssätt, yttranden osv som syftar till att på ett försåtligt och ibland bedrägligt sätt få människor att i olika avseenden underkasta sig manipulatören och bete sig enligt denna persons eller grupps vilja. Det går manipulera med såväl löften som hot, beröm som klander, belöningar som bestraffningar, sanningar som lögner."

Min första tanke är att det låter som en träffande beskrivning av exempelvis Ola Gefverts beteende mot Nora som skildrats i P1-dokumentären och som jag skrivit om här. Enda kruxet är förstås att Gefvert är specialistläkare i psykiatri, inte patient. Min andra fundering rör ordföljden "på ett försåtligt och ibland bedrägligt sätt..." Kräver inte det uppsåt? Att den som manipulerat medvetet för sin motpart bakom ljuset? 

Mänsklig interaktion innebär att vi påverkar varandra. Barnet som vill ha någonting av sin förälder, beter sig på ett sätt hen vet att föräldern uppskattar. Den som vill bli befordrad på jobbet jobbar extra hårt och är särskilt trevlig mot chefen. Den konflikträdda vänder kappan efter vinden, och den som ständigt blir negligerad ger antingen upp eller skriker ännu högre i hopp om att höras. Det är vid det sistnämnda exemplet som moment 22 ofta uppstår för patienter med självskadebeteende. 

Grundförutsättningen är att patienter som manipulerar inte ska lyssnas på. De bedöms ofta vara impulsiva och bemöts paternalistiskt och gränssättande; patienten vet inte vad som är bäst för hen. Att bli negligerad i sin egen vård, att ständigt ifrågasättas och aldrig få sina åsikter hörsammade kan, grovt indelat, ge en av två vitt skilda reaktioner. Antingen slutar patienten att försöka uttrycka sina önskemål. Patienten bli lugn, följsam och tyst. Detta uppfattas ofta som att patienten har tagit sitt förnuft till fånga och blivit samarbetsvillig. I själva verket är det bara en variant av Seligmans teori om inlärd hjälplöshet. Det andra alternativet är att patienten skriker ännu högre. Försöker bli ännu tydligare med sina önskemål. Hen uttrycker dem oftare, starkare och till fler personer. Detta uppfattas ofta som att patienten blivit sjukare, kräver kortare tyglar och ännu mer gränssättning. Patienten manipulerar. 

Jag vill avsluta med ett citat hämtat ur boken Människan i den slutna psykiatriska vården skriven av Per Lindqvist:

"Gränssättning har således blivit en psykiatrisk 'vårdmetod' som passar dem som tycker om att utöva makt. Inte någon gång under alla mina år i vården har jag hört någon ifrågasätta om det inte är vi behandlare som behöver gränssättas. Det är ju vi som är övermatkten och som därför behöver passas extra noga. Som jag ser det är gränsöverskridande en utväg för en psykiatrisk patient att värna sin integritet och slå vakt om sin värdighet. Man kan också se det som en form av kreativitet, självbevarelsedrift och livslängtan. I sista hand är psykiatriska patienters gränsöverskridanden ofta en rättmätig protest mot en auktoritär vårdkultur som inte lever upp till de krav som återfinns i Hälso- och sjukvårdslagen. Beteendet är således inte bara begripligt och tankeväckande utan också många gånger lovvärt."

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om manipulation, självskadebeteende, psykiatri, slutenvård, gränssättning, borderline, emotionell instabil personlighetsstörning

Tyst godkännande

Igår skrev jag tre inlägg om Nora, om den vård hon fått och om hennes läkare Ola Gefvert. Du hittar dem enklast genom att klicka här. Idag vill jag lyfta blicken ett snäpp och lämna individnivån.

Genom åren har det passerat ett antal liknande vårdrelaterade skandaler; det har handlat om barn som tvångsvårdas med vuxna, om patienter med självskadebeteende vårdas på rättspsyk utan att vara dömda för brott, och om barn på paragraf 12-hem isoleras frikostigt. Så vad händer när en nyhet som den om Nora når allmänheten? Först är vi många som reagerar: Det twittras och bloggas, tv och radio sänder från alla tänkbara vinklar, det debatteras, nyhetsartiklar kommenteras och ledare såväl som insändare skrivs. Det är som en kokande gryta, de briserande bubblorna stänker ilska och avsky omkring sig. Sverige enas i kommentarsfält och sociala media, någon måste ställas till svars och ansvar måste utkrävas. Det som skett är helt oacceptabelt!

Sen händer något. En annan nyhetsbomb briserar, eller så går det helt enkelt inte att skaka ur fler detaljer. Sensationen naggas i kanten. Fokus flyttas och två dygn senare är allting glömt. "Vem var den där Nora? Och han Gefvert, jag känner igen namnet men jag kan inte placera det." Jag har skrivit om det här tidigare. Psykiatri är inte en vårdform som väcker starka sympatier i omgivningen. Det krävs ett alldeles särskilt case, så som Noras, för att alls skapa opinion. Och för att förändring ska till på sikt så krävs två saker: det första är en stark opinion som håller i längre än de få dygn då nyheterna är som mest skållande heta. En allmänhet som inte glömmer. Som fortsätter twittra, debattera och sätta press. Som minns. 

Det andra som krävs är att psykiatrin (eller den vård det gäller) själva engagerar sig. Jag har ännu så länge inte sett, hört eller läst ett enda uttalande från varken psykiatrin, socialtjänsten eller något behandlingshem som tar avstånd från den vård som Nora fått. Ingen som förkastar det bemötande hon fått, som beklagar och ber om ursäkt å sin yrkeskårs vägnar. Det närmaste är den verbala kritik Socialstyrelsen riktade mot Gefverts bandade bemötande av Nora, men det får i sammanhanget snarast betraktas som en symbolisk smäll på fingrarna, än ett faktiskt tillrättavisande. 

Deras tystnad blir ett godkännande. Därför är det så viktigt även att de som inte varit inblandade tar avstånd från vad som skett. Vården är full av lojalitetsband. När vi skrivit Slutstation rättspsyk skapades ett märkligt vakuum. I boken visade vi hur ett antal läkare hade agerat lagvidrigt och oetiskt, men vården förblev tyst. Att ta ställning mot de läkare vi kritiserade tycktes av lojalitetsskäl omöjligt, men ingen kunde heller gå så långt som att offentligt försvara dem. Alltså förblev det tyst. I mitten stod patienterna. De som utsatts för olagliga tvångsåtgärder. De som kränkts och felbehandlats. Ingen bekräftade deras upplevelser, ingen bad om ursäkt. 

Att inte stå upp för den som kränks i vård eller omsorg - är som att vara läraren på skolgården som ser mobbning men ingenting gör. Att vara den som passerar en misshandel utan att varken larma eller bryta in. Att inte stå upp för den som kränks är det samma som att tyst godkänna vad som sker. Och om psykiatrin godkänner kränkningar och övergrepp i de egna leden - hur ska en förändring någonsin kunna komma till?

/ Thérèse

I ämnet: SR1, SR2, SR3, AB1, AB2, 

Läs även andra bloggares åsikter om självskadebeteende, nora, psykiatri,

Det enda du kan säga

Följande inlägg är en fortsättning på detta, och ett svar till Ola Gefvert: 

I Studio Ett svarar du ”Men det har hänt, vad ska jag mer säga” som kommentar till den kritik du fått från Socialstyrelsen i ärendet Nora. Ola, jag har ett förslag till dig. Det är det enklaste och mest grundläggande, men samtidigt det enda du kan säga:

Säg förlåt. Be om ursäkt. Inte bara i en bisats, tanken är faktiskt att du ska mena det. Tänkt noga igenom situationen och se den inte från ditt perspektiv, utan från Noras. Släpp din läkarroll och försök att se saken ur hennes perspektiv. Det är du som är läkare, det är du som har makten och det är du som förväntas vara psykiskt frisk. Du måste ge din patient den upprättelse hon förtjänar. 

Du upprepar gång efter annan hur sjuk och manipulativ Nora är. Det är väldigt praktiskt, eftersom du smidigt kan lägga över ansvaret för dina tillkortakommanden på henne. När du uttalar dig på sätt som borde vara helt oacceptabla i ett yrke som ditt, kan du helt enkelt hänvisa till att hon provocerade dig. Det var hon som fick dig att tappa kontrollen. Det är ett stort ansvar att lägga på någon vars axlar redan är djupt tyngda av en ”extraordinär personlighetsstörning” för att använda dina egna ord. 

Du beskriver Nora som ytterst intelligent, men säger också att man ”nästan aldrig ska gå med i de önskemål som är” – man ska helt enkelt inte lyssna på patienter med emotionell instabil personlighetsstörning. De är allt för impulsiva, och dessa nycker ska man inte spela med i. Det är också en anledning till att du nekar henne en kvinnlig psykolog. Det är förstås väldigt bekvämt för dig och gör ditt uppdrag som läkare enklare, om du slipper ta patientens önskemål i beaktande. Å andra sidan försvarar du dina skeva uttalande inte bara med hennes manipulativa drag utan också med att du var trött på hennes tjat. Det här var femte eller kanske till och med sjätte gången hon ber om en kvinnlig psykolog. Det låter knappast som ett impulsdrivet önskemål, snarast som ett noggrant övervägt önskemål. 

Du bekräftar vikten av att patienten har förtroende för sin vårdgivare. Jag är väldigt intresserad av att höra hur du tänker att detta förtroende ska uppstå. Du vet att det krävs mer än en läkartitel för att verka förtroendeingivande? Hur du tänker dig kunna uppfylla lagens krav på delaktighet, om patientens önskemål av princip inte ska tillmötesgås? 

Du säger avslutningsvis att de flesta människor inte förstår hur det är att arbeta väldigt nära personer med självskadebeteende. Jag skulle vilja kontra med att du inte förstår hur det är att vara patient och lida av självskadebeteende i en vård som föraktar allt du är. 

Men jag förväntar mig inte att du ska förstå. Till det tycks du inte ha förmåga. Du uppvisar ett skrämmande  djupt förakt för diagnosen emotionell instabil personlighetsstörning, en okunskap om psykologiska funktioner och en avsaknad av grundläggande empatisk förmåga. Därför skulle jag med dessa ord vilja be dig att fundera på varför du arbetar med människor du föraktar så djupt. Även om jag förstår att den knappa miljon du hämtade ut från ditt företag härom året måste vara en starkt motiverande faktor.

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om gefvert, självskadebeteende, förlåt, emotionell instabil personlighetsstörning,

Ju mindre vi pratar om det, desto bättre är det

När vi arbetade med Slutstation rättspsyk stötte vi ideligen på berättelser och dokumentation som avslöjade en mycket obehaglig syn på patienter med självskadebeteende. På något sätt försökte jag ändå trösta mig själv med att situationen i Sundsvall (som var den klinik vi främst granskade) var extrem, och att läkarna i sin tur också var extrema. Jag orkade inte ta in tanken på att det kunde finnas fler som dem. En så svart bild av psykiatrin orkade inte ens jag bära. Nu måste jag tyvärr tänka om.

Jag har precis lyssna på en intervju i Studio Ett där Noras förra läkare, Ola Gefvert som intervjuas. (Jag skrev om Nora tidigare idag, i det här inlägget). Den här gången blev jag både ledsen, arg och frustrerad. Men också djupt sorgsen, eftersom programmet visade det jag inte orkat ta in: läkarna i Sundsvall var inte ensamma. Det finns fler runt om i landet som bär på ett så djupt förakt för patienten att det inte går att kläs i ord.

Under en halvtimme får man lyssna på vad Gefvert berättar om Nora. Han är inte övertygad om att hon våldtagits av Göran Lindberg (för var någon av oss med där, då, när det hände?), inte heller att hon lider av PTSD efter våldtäkten (hon horade [sic!] ju faktiskt innan Lindberg våldtog henne, så det kan inte ha berört henne lika illa). När hon med anledning av våldtäkten ber att få en kvinnlig psykolog i stället för en manlig, berättar han för Nora att ingen i psykiatrin tror på bearbetning längre. Han säger:

"Det som har hänt har hänt och det är skit samma hur man tänker på det. Ju mindre vi pratar om det, desto bättre är det."

Men om hon låter bli att skada sig själv under sex månader så ska de ordna ("köpa henne") en kvinnlig psykolog. Han förringar hennes upplevelser och understryker att han arbetat med "väsentligen svårare patienter" än henne. Och så säger han att "Kapten Klänning är ingenting i jämfört med vad de tjejerna har varit ute efter". Han kunde inte se att det hon varit med om var "något speciellt". Kapten Klänning är vad Göran Lindberg kallades. Han som dömts för grov våldtäkt av Nora.

Det är svårt att inte associera till doktor Teleborian i Milleniumtrilogin. Under intervjun återkommer han upprepade gånger till Noras diagnos: emotionell instabil personlighetsstörning. Han benämner den som varande av "allvarlig art" och "något alldeles extraordinärt", men samtidigt uttrycker han att Nora bör "vara vänlig nog" att sluta skada sig själv, och bekräftar att hon har full kontroll att göra just det. Sluta skada sig. 

I raljerande ordalag spekulerar han om den tristess hon måste ha upplevt när hon lämnat sjukhuset för att bo i en grå lägenhet, och uttryckte att det förstås är roligare att vara på en avdelning där det händer saker eller att få åka ambulans. 

När reportern frågar om det var lämpligt att uttrycka sig förminskande om Noras upplevelser och jämför med andra patienters lidande menar han att han kände sig väldigt trängd, att han tappade kontrollen och lät sig provoceras. Han avslutar med att säga "Men det har hänt, vad ska jag mer säga?"

Ola Gefvert, det ska jag svara på i nästa inlägg, direkt riktat till dig. Du hittar det här. 

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om studio ett, gefvert, nora, självskadebeteende, emotionell instabil personlighetsstörning,

Ett undantag ger ingen förändring

I söndags sände P1-dokumentär den första av två delar i en dokumentär om flickan Nora, "Den fastspända flickan". Ända sedan Ekot uppmärksammade programmet förra fredagen har jag velat skriva något, men inte lyckas finna orden. För den som inte hört talas om dokumentären handlar den kortfattat om Nora som har ett självskadebeteende och en pappa som misshandlar henne. Hon placeras i ett familjehem, men tvingas flytta hem fyra månader senare eftersom hon mår för bra. När hon väl flyttat hem börjar allt om, och hon mår sämre än tidigare. Nu blir hon allt sjukare, också i rädsla för att uppfattas som för frisk. Hon börjar flyttas runt mellan olika institutioner och behandlingshem utan att få någon egentlig behandling. På ett av behandlingshemmen börjar hon prostituera sig. En av sexköparna visar sig senare vara den nu dömda polischefen, Göran Lindberg. Hela det första programmet finns att lyssna på här.

Jag önskar att jag kunde rasa så som alla de som ringt till "Ring P1" och beklagat sig över den bristande vården. Jag önskar jag blev förvånad över att utsatta barn med självskadebeteende inte får den hjälp de behöver. Jag önskar att jag förfärades över att hon blev avsevärt mycket sjukare av den vård hon fick. Jag önskar att jag blev arg på att ett barn som drabbats av posttraumatiskt stressyndrom, där utredningen visat att hon behöver terapi och inte ska vara inlåst, ändå låses in utan terapi.

Men jag kan inte rasa. Jag blir varken förvånad, förfärad eller arg. Jag blir bara ... tom. Matt. Uppgiven. Och fruktansvärt ledsen. Ingenting av det Nora berättar är nytt för mig. Att unga inte får den hjälp de behöver. Att de blir sjukare av den vård de får. Att de prostituerar sig eller använder sex som självskadebeteende. Att behandlingshem inte ger den vård de får betalt för att ge. Att den drabbades känslor, rädslor och önskemål inte tas på allvar. Att pengar går före individens lidande. Berättelsen om Nora läggs bara till en lång rad av andra i samma ämne.

Noras berättelse är inte den sista vi kommer höra om vård som skadat mer än den hjälpt. Så länge samhället, med psykiatrin och socialtjänst i spetsen, fortsätter ser dessa berättelser som tragiska undantag behöver inga större insatser göras. Så länge inställningen är att Noras berättelse utgör ett tragiskt undantag, finns inga möjligheter att arbeta förebyggande. 

Det viktigaste jag vill att ni ska bära med er när ni lyssnar på och läser om Nora är: hon är inget undantag. Det hon berättar om har otaliga barn och ungdomar berättat om före henne, utan att lyckas väcka uppmärksamhet. Utan att förändring sker. Och även om vårdsverige då och då skakas av liknande berättelser, falnar elden igen. Det handlar inte om enstaka fall. Det finns en systematik som drabbar de med svagast röst. De som saknar möjlighet att försvara sig. Där makt finns, finns också maktmissbruk, och riskerna med det får aldrig underskattas. Men ensamma undantag ger inte underlag till förändring.

/ Thérèse

Övrig media i urval: DagensArena, ExpressenLedare, Expressen, Aftonbladet, SvD, DN

Läs även andra bloggares åsikter om Nora, P1 dokumentär, Daniel Velasco, Makt, Maktmissbruk, Självskadebeteende, Tvångsvård

28 procent - Paracetamol

Jag har tidigare skrivit om Paracetamol, den aktiva substansen i receptfria värktabletter som Panodil och Alvedon. Många gånger. Exempelvis här, här, här och här. Det första inlägget här som jag skrev i februari 2009 ledde till att jag kallades en "självmordsbenägen bloggare" när min kritik kritiserades på ledarsidan i Göteborgs-Posten. Jag hade uppenbart trampat på en öm tå. Men apropå dagens nyhet vill jag alltså skriva ännu ett inlägg.

Antalet frågor om paracetamolförgiftningar har ökat med nästan en tredjedel, eller 28 procent, mellan år 2010 och och 2012. Det visar siffror från Giftinformationscentralen. Vad beror ökningen på? Mark Personne, medicinsk chef på Giftinformationscentralen, menar att en av de "avgörande" anledningarna till den stora ökningen är den ökade tillgängligheten. Från och med den 1 juli går det att köpa panodil på både ICA, Statoil och Pressbyrån.

Cecilia Bernsten på Läkemedelsverket menar att bara för att samtalen till Giftinformationscentralen ökat så innebär inte det att de faktiska förgiftningarna har ökat. Det har hon förstås rätt i. Därför vill jag påminna om Svenska dagbladets granskning som visar att tonårstjejer använder Panodil till allt från att lindra smärta, till att sova eller gå ner i vikt [sic!]. Så här skrev jag i februari 2012:

"Någon säker statistik kring självmord och förgiftningar är svår att få fram. Det tar nämligen flera dagar från det att någon har överdoserat paracetamol tills dess att de avlider - bara om man får motgift snabbt går förgiftningen att häva. Det gör att Rättsmedicinalverket som utreder de flesta självmorden saknar konkreta siffror, eftersom paracetamolet har hunnit gå ur kroppen när personen avlider. Socialstyrelsen har heller inga siffror, men Läkemedelsverket menar att de inte sett några tecken på att dödsfallen ökat sedan apoteksmonopolet avvecklades för drygt två år sedan. Psykiatrin delar inte Läkemedelsverkets bild, och Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholm menar att självmordsförsöken med receptfria läkemedel ökade under 2010."

Paracetamol är den i särsklass vanligaste orsaken till förgiftning av tabletter och alkohol vid Södersjukhuset i Stockholm. Relativt många överdoser är en impulshandling i självskadesyfte, där personen tagit de tabletter som funnits till hands. Därför menar Giftinformationscentralen att tillgänglighet till Paracetamol spelar en avgörande roll, och kräver åtgärder. Minskade förpackningar, skärpt kontroll eller att receptbelägga vissa förpackningsstorlekar eller styrkor. Paracetamol är inte godis. Läs gärna Svenska dagbladets artikel från 2010, där de testar hur mycket panodil en vuxen människa faktiskt tål. Och där den forskaren Richard Sharp menar att Paracetamol aldrig godkänts som läkemedel om det lanserats idag. Det är en viktig text.

Återigen ser vi ett växande problem som inte möts med de kraftfulla åtgärder som vore behövliga. Jag hoppas att det bara är ett sammanträffande att den drabbade gruppen råkar vara unga tjejer.

Läs gärna Lindas inlägg i ämnet.

/ Thérèse

Expressen, Aftonbladet, DN, 

Läs även andra bloggares åsikter om paracetamol, panodil, alvdon, recept, förgiftning, giftinformationscentralen,