Sys utan bedövning

Norska Aftenposten skrev häromdagen om Tonje som fick sina sår sydda utan bedövning. Det här är tyvärr ett problem som inte skyr några landsgränser, och som förekommer även i Sverige. När jag twittrade om det fick jag många upprörda reaktioner, som tyckte det det var förfärligt, men också ett par ifrågasättande. Varför skulle en läkare sy en patient utan att bedöva?

Samma ifrågasättande finns överallt. För hur kan man egentligen som patient bevisa att man har blivit sydd utan bedövning? Det är knappast så att den behandlande läkaren journalför att hen nekat sin patient lokalbedövning. På pappret är det här ett problem som inte finns. En norsk psykolog menar att det är en myt att patienter med självkadebeteende sys utan bedövning, eftersom hans patienter inte berättar om något sånt för honom. 

Tyvärr är det ingen myt. Det sker regelbundet att patienter får sina självtillfogade sår sydda utan bedövning - men hur ofta det sker är omöjligt att veta. Varför det sker kan man också bara spekulera i, men sannolikt har det att göra om okunskap i ämnet. Kanske vill läkaren skrämma patienten från att skada sig själv igen? Kanske tror läkaren faktiskt att patienten inte känner någon smärta, eftersom hen klarat av att tillfoga sig den smärta som självskadan innebär. Men att nekas bedövning, eller att inte ens bli erbjuden, är ett direkt övergrepp mot patienten och strider mot kravet på god vård i Hälso- och sjukvårdslagen. 

Har du blivit sydd utan bedövning? Tag kontakt med den klinik där du vårdades och för fram dina klagomål till klinikchefen. Du kan också kontakta patientnämnden i ditt landsting som kan hjälpa dig vidare. 

/ Thérèse, IKOS

Vad är DBT - dialektisk beteendeterapi?

DBT är en behandlingsform utvecklad särskilt för patienter med emotionell instabil personlighetsstörning (IPS) med självskadebeteende och suicidalitet. Inom DBT antar man att en person som har en stark önskan att dö, saknar de färdigheter som krävs för att hon ska kunna leva ett gott liv. Ett övergripande syfte med behandlingen är därför att hjälpa patienten att utveckla de färdigheter som krävs för att leva liv som känns meningsfullt. Dialektisk beteendeterapi syftar till att hjälpa patienterna att på ett konstruktivt sätt reglera sina känslor, eftersom svårigheter med detta är ett kardinalsymtom vid IPS. Svårigheter att reglera känslor leder till problem inom många olika områden, till exempel relationsproblem, impulsiva och destruktiva handlingar och svårigheter att skapa en stabil självkänsla. Behandlingen följer en specifik målhierarki vars fyra huvudsyften är:

• 1. Minska suicidalt och självskadande beteende
• 2. Minska terapistörande beteende
• 3. Minska livskvalitetsstörande beteende
• 4. Öka färdigheter
• A. Mindfulness
• B. Interpersonella färdigheter
• C. Reglering av känslor
• D. Stå ut i kris
• E. Självreglerande färdigheter

Behandlingen är manualstyrd och skapades av den amerikanska professorn Marsha M. Linehan. DBT tar sin utgångspunkt i fyra teorier; inlärningsteori, kognitiv teori, dialektisk filosofi och zenbuddistisk filosofi, men ofta benämns den som en typ av fördjupad eller utvecklad form av KBT, kognitiv beteendeterapi. I DBT betonar man balansen mellan att å ena sidan acceptera verkligheten och livet som det är, och å andra sidan arbeta för förbättring och förändring. Terapin har fyra behandlingskanaler som löper parallellt; färdighetsträning, individualterapi, telefonstöd samt teamkonferens.

I DBT innebär färdigheter olika handlingar och redskap som kan hjälpa patienten att uppnå de mål hon eller han strävar efter. Färdighetsträning sker i grupp som kontrast till den individualterapi som också ingår i modellen, där patienten har möjlighet att få mer detaljerad hjälp.

Telefonstödet innebär att patienten har möjlighet att ringa sin terapeut när som helst under dygnet, under förutsättning att hon är beredd att ta emot den hjälp som erbjuds. Syftet är inte att föra djupa analyser över telefon, utan terapeutens uppgift är snarare att hjälpa patienten hitta de redskap hon behöver för att bryta en akut situation.

Slutligen är teamhandledning en integrerad del av behandlingen som anses så pass viktig att en terapi inte klassas som DBT om terapeuten inte ingår i ett team. Här har terapeuten en god möjlighet att få stöd i behandlingen, men teamet har även en viktig uppgift i att hjälpa terapeuten bibehålla balansen i interaktionen med patienten.

År 2005 publicerades en rapport från SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, som handlade om DBT. I rapporten konstaterades att DBT tycks vara en lovande behandlingsform för patienter med borderline personlighetsstörning, men att det vetenskapliga underlaget ännu är för tunt. Det finns helt enkelt för få studier gjorda på behandlingsmetoden för att man ska kunna säga något säkert. Sedan rapporten publicerades har visserligen fler studier tillkommit, men SBU har inte gjort någon ny bedömning av behandlingen. I januari 2012 publicerade Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting en FOU-rapport där de visar på mycket goda resultat av DBT även för ungdomar i åldern 13 till 17 år. Läs mer om studien här eller ladda ner den här. 

/ Thérèse

REFERENSER 

Chen, E. Y., Matthews, L., Allen, C., Kuo, J.R. & Linehan, M.M. (2008). Dialectical Behavior Therapy for clients with Binge Eating Disorder or Bulimia Nervosa and Borderline Personality Disorder. International Journal of Eating Disorders, 41, 505-512.

Feigenbaum, J. (2007). Dialectical Behavior Therapy: An increasing evidence base. Journal of Mental Health, 16(1), 51-68.

Kåver, A. & Nilsonne, Å. (2002) Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning - teori, stategi och teknik. Stockholm: Natur och Kultur.

Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering 2005-07. Dialektisk beeendeterapi (DBT) vid borderline personlighetsstörning. Stockholm: SBU Alert.

Läs även andra bloggares intressanta åsikter om självskadebeteende, DBT, dialektisk beteendeterapi, psykiatri, forskning, sbu, evidens

Att bli frisk från en ätstörning del VI; de första stegen

Jag hade levt med min ätstörning i mer än tio år när jag till slut fick nog. Då hade jag under de sista sex åren främst vistats inom den slutna psykiatriska vården, på grund av mitt självskadebeteende och min ätstörning. Under perioder då ätstörningen gick bättre förvärrades mitt självskadebeteende, och vice versa. Jag var 23 år gammal och hade ägnat halva mitt liv åt destruktivitet och matångest. Jag var så fruktansvärt less på det.

Mitt beslut föregicks av några traumatiska månader. Först dog min bästa vän och tidigare fästman i cancer, 24 år gammal. Hans död innebar en hastig och kraftig försämring i min egen sjukdom, och jag blev snart tvångsinlagd på nytt. När sommaren kom och semestertiderna med den blev situationen ohållbar och min läkare ville skicka mig till en avdelning för särskilt vårdkrävande patienter - rättspsyk i Vadstena. Jag har skrivit mer om den sommaren här och här. Av olika skäl hamnade jag aldrig i Vadstena. I stället gjorde jag ett allvarligt självmordsförsök, och fann mig själv abrupt utskriven, ensam i min lägenhet, mindre än två månader senare. Jag hade ingen psykolog, ingen läkarkontakt, över huvud taget inga stödsamtal och ingen uppföljning. Det enda jag hade var en sjuksköterska som skulle dela min medicin en gång i veckan. Efter några veckor hemma ringde en läkare från sjukhuset och meddelade att han tänkte skriva av min tvångsvård, eftersom jag dittills officiellt sett bara varit på permission. Det hade ju gått så bra, menade han. Jag undrar fortfarande hur han kunde vara så säker på det, eftersom jag inte träffat eller pratat med någon  på kliniken sedan utskrivningen.

Den hösten slutade jag att skada mig själv. Jag hade levt med mitt självskadebeteende sedan högstadiet och i långa perioder skadat mig så gott som dagligen. Men samma dag som jag lämnat sjukhuset visste jag att det var över. Jag kunde inte längre skada mig själv. Jag hade sommaren i färskt minne; sommaren som var ett mirakulöst ögonblick från att ha kostat mig livet, och jag visste att jag inte kunde gå tillbaka till mitt gamla beteende. Jag hade inte överlevt länge till i den världen.

Trots att jag kämpade intensivt blev det för mycket att släppa taget om både självskadebeteendet och ätstörningen samtidigt, utan något som helst stöd. Jag började återigen sjunka i vikt och blev rädd. Skulle det bli som så många gånger förr: bara för att självskadebeteendet lättat så skulle ätstörningen försämras? 

Jag fick kontakt med en terapeut som kunde validera mig och mina tankar - det hade jag aldrig upplevt så starkt tidigare. I några få månader fick jag ha henne som stöd, en timme i veckan, sedan skulle hon gå på tjänstledighet och någon ny terapeut lyckades de inte hitta. Till november hade jag gått ner så pass i vikt att den ny inläggning behövdes för att vända trenden, och vård på rättspsyk kom återigen på tal. Men någonting var annorlunda. Jag var inte längre samma patient som jag varit sommaren ett halvår tidigare. Jag hade fått smaka på livet under hösten. Fått uppleva många månader helt utan ångest. Många månader utan självskador. Många månader i frihet, med ansvar och längtan. Jag hade plötsligt något att förlora när jag skrevs in, och målet var klart. Jag skulle ut igen, jag skulle inte till rättspsyk och jag skulle bli frisk. Det fanns inga andra alternativ. Så jag började äta. 

/ Thérèse

Bloggserien "Att bli frisk från en ätstörning" består av en serie inlägg där jag med grund i mina personliga erfarenheter av ätstörningar reflekterar kring och berättar om min väg genom tillfrisknandet. De fem första inläggen i serien hittar du via nedanstående länkar:

Att bli frisk från en ätstörning (del I)

Att bli frisk från en ätstörning del II; minuslistan

Att bli frisk från en ätstörning del III; pluslistan 

Att bli frisk från en ätstörning del IV; vikten av vikten

Att bli frisk från en ätstörning del V; våga tro på hjälp

Läs även andra intressanta bloggares åsikter om ätstörningar, självskadebeteende, psykiatri, självmordsförsök, tvångsvård, vändpunkt, självhjälp

Forskning och verksamhet - aldrig mötas de två?

Idag finns det relativt mycket forskning om självskadebeteende. För att få en fingervisning vänder jag mig till PubMed, en medicinsk sökmotor för vetenskapliga artiklar. Om man söker på begreppet "self injury" får man 1 013 träffar. Det är inte mycket att hänga i julgranen jämfört med "depression" som ger 235 729 träffar, och även "eating disorder" ger nästan fem gånger fler träffar, 4 905 stycken. Men ändå, det går framåt med forskningen. 

Det jag saknar är en ordentlig implementering av vetenskapen i den kliniska verksamheten. Forskarna vet idag ganska bra hur vanligt självskadebeteende är, vilka funktioner självskadebeteendet fyller och vem som ligger i riskzonen. Man börjar också kunna dela in personerna med självskadebeteende i olika subgrupper, och kan se särdrag till olika psykiatriska diagnoser. Den kliniska verksamheten däremot ligger ofta långt efter när det gäller forskningsresultaten. Ute i "verkligheten" tycks personalen i hög grad lita på sina egna erfarenheter och interna riktlinjer kring hur självskadebeteende ska behandlas. Faktum är ju att den mesta forskningen om självskadebeteende har publicerats på denna sida år 2000, så alla som arbetat längre än så har med all sannolikhet inte ens berört det i sin utbildning. 

Min uppfattning är att de flesta som arbetar med självskadebeteende vill lära sig mer, men tiden att läsa in sig på ny forskning är knapp, och möjligheterna att driva projekt med utgångspunkt i nya rön om möjligt ännu mindre. Problemet är ju bara att verkligheten alltid är större än den egna kliniken, den egna arbetsplatsen eller det egna yrkesperspektivet, och allt för stor tillit till de egna erfarenheterna riskerar att bromsa upp verksamhetsutvecklingen. Inte heller är det ett problem som kan lösas genom att sätta vetenskapliga artiklar i händerna på enstaka läkare, sjuksköterskor eller mentalskötare. Implementering av forskning i klinisk verksamhet är något som måste göras gemensamt, och dessutom måste det få ta tid. Nya forskningsrön måste införas med varsamhet, samtidigt mycket av det som sker kring vården när det gäller självskadebeteende helt saknar vetenskapligt stöd. I vissa fall går den tvärt emot den forskning som finns, och de vetenskapliga hjulen tycks snurra som i sirap. 

Ett behov av ökat samarbete mellan forskning och verksamhet är nog inte unikt varken för psykiatrin i stort eller just ämnet självskadebeteende, men kanske är det särskilt viktigt när det gäller sjukdomstillstånd där kunskapen ännu är begränsad och behandlingsutbudet smalt. Inom onkologin har man exempelvis regionala och ibland nationella - eller till och med internationella - läkarronder, där läkarna via bild- och ljudöverföring kan diskutera särskilt svåra patientfall. På så vis behöver inte all kompetens samlas på ett sjukhus, utan läkarna har möjlighet att ta hjälp av varandra över landstings- och landsgränser. Jag tror vården behöver se mer av dessa mer flexibla lösningar. Kanske går inte just detta exempel att appliceras direkt på psykiatrin, men för mig symboliserar den viljan och möjligheten att tänka utanför vanans begränsande låda. 

För några år sedan uppskattade en representant från Socialstyrelsen att det runt om i Sverige fanns ett tjugo- eller trettiotal unga kvinnor med självskadebeteende som vårdades på olika rättspsykiatriska kliniker, trots att de inte hade begått något brott. De vårdades på klinikerna eftersom allmänpsykiatrin inte längre ansåg sig ha kompetens eller resurser att tillgodose deras vårdbehov. Idag tar bara en, av de då två rättspsykiatriska klinikerna, emot patienter med självskadebeteende men det finns ingen anledning att tro att vårdplatsbehovet har minskat. Det finns fortfarande ett antal patienter, företrädesvis unga kvinnor, där självskadeproblematiken blivit mycket omfattande och där vården står handfallen. Min förhoppning är att den utredning som regeringen  initierat kommer förbättra möjligheterna till god vård också för denna mindre grupp patienter. Jag hoppas att hjulen ska få upp lite fart, så att mer forskningsbaserad kunskap om självskadebeteende kan snurra in i den behandlande verksamheten, och samtidigt passa på att snurra ut ett och annat gammalt förlegat synsätt som kör käppar i de vetenskapliga hjulen.

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om självskadebeteende, vetenskap, forskning, self injury, implementering

Åldersgränsen som suddades ut

Åldersgränsen som Göran Hägglund vurmat för och som ska skydda minderåriga från att kunna köpa läkemedel av outbildad personal, tycks vara precis så värdelös som jag befarat. SvD har fortsatt sin granskning, och konstaterar att bara 58 av 100 butiker följer lagen och har tydliga skyltar som talar om att läkemedlen har 18-årsgräns. I elva av tolv besökta butiker i Stockholm kunde en minderårig tjej köpa ut Alvedon. Nu tycker jag det är hög tid för politikerna att tänka över om den här superidén med mataffärspiller verkligen var en superidé. Personligen tycker jag den borde skrotas omedelbart, innan fler ungdomar hamnar på transplantationslistan eller dör av leversvikt orsakad av de harmlösa receptfria mataffärstabletterna.

/ Innie
Mina inlägg igår och i förrgår, samt innan avregleringen här och här.
SvDs granskning del 1 (här, här, här, här och här) del 2 (här) och del 3 (här och här)
Läs även andra bloggares åsikter om Paracetamol, Åldersgräns, SvD, Apoteksmonopol

"Panodil-piger" eller Panodil-folket?

Igår skrev jag om Svenska dagbladets granskning av vad som skett sedan apoteksmonopolet avskaffades för ett år sedan, och hur antalet självmordsförsök och förgiftningar med receptfria läkemedel fördubblats. Idag hakar norska Aftenposten på med en norsk uppföljning. I Norge blev det år 2004 tillåtet att sälja receptfria läkemedel som Panodil och Alvedon på bensinmackar och i mattaffärer, och sedan dess har antalet förgiftningar med dessa preparat med än fördubblats. Antalet allvarliga förgiftningar har tredubblats. Sedan 2005 orsakar paracetalmol var fjärde allvarlig överdos i Norge, och sex personer har dött varje år till följd av paracetamolförgiftning (år 2003-2008). I Norge precis som i Danmark är de unga flickorna i klar majoritet - i Danmark har de dessutom fått ett namn: Panodil-piger.

Samtidigt skriver Aftenposten att bruket av paracetamol till barn har fördubblats över tjugo års tid (tex. de sorter som säljs i lägre doser eller i flytande form). Forskarna talar om en "feberskräck" bland föräldrarna; så snart ett barn får feber så ger man idag paracetamol, något som man tidigare var mer restriktiv med. Svenska dagbladet har inte undersökt den delen av förbrukningen, däremot skriver de idag om hur tonårstjejer knaprar panodil i princip som smågodis. SvD har gjort en enkätundersökning bland 1040 killar och tjejer i åldern 14 till 16 år. Nästan var sjätte tonårstjej svarade att hon åt receptfria värktabletter varje dag, eller flera dagar i veckan. Knappt var tionde kille åt lika mycket smärtstillande. Orsakerna till tablettkosumtionen var främst huvudvärk, mensvärk eller annan smärta, men bland svaren fanns också medicinering mot helt andra problem. Någon hade svarat att de tog smärtstillande ”När jag är på dåligt humör eller ledsen” eller ”Vid sömnproblem” och vid ”övervikt”.

Viktigt att komma ihåg är att inte bara en akut överdos av tabletter är farlig, det är också en mycket lägre överkonsumtion men under lång tid. Panodil är ett läkemedel, men tycks ha förlorat all respekt hos konsumenterna. Om svenska föräldrar precis som de norska, har blivit mer benägna att medicinera sina barn är det kanske inte så underligt att barnen när de växer upp själva fortsätter att medicinera. Så frågan är kanske egentligen: talar vi om Panodil-piger eller Panodil-folket?

Och i Panodil-folkets land så måste det ju vara oerhört lämpligt att tillgängligheten till just dessa preparat har ökat radikalt. Eller?

/ Innie
Gårdagens inlägg
Mer i norska media: Smp, Aftenposten, DT, Fremover
Mer i svenska media: SvD1, SvD1, DN, Nyhetskanalen
Läs även andra bloggares åsikter om Paracetamol, Läkemedel, Apoteksmonopol, Receptfria läkemedel, Göran Hägglund, Unga tjejer

Etisk vård eller skyddad verkstad

Igår besökte Sofia Nyhetsmorgon för att diskutera självskadebeteende bland unga (se inslaget här). I dag diskuterade hon vården för de med svårast problematik i P1-morgon tillsammans med Ingmarie Wieselgren från SKL (lyssna här). Idag handlade det om att de tjejer som vårdas på rättspsykiatriska regionkliniken i Sundsvall åter vårdas tillsammans med de dömda patienterna. Varför det blivit en "nyhet" nu är dock ett smärre mysterium eftersom avdelningen där tjejerna vårdades separat luckrades stängdes redan i mars. Sedan dess har de alltså vårdats integrerat. Sundsvalls Tidning skriver om det idag och, föga förvånande, trillar de beska kommentarerna in. Uppenbart är att om man fastnar i ett självskadebeteende och skickas iväg till rättspsyk blir man per automatik en otillräknelig och manipulativ jävel och förlorar lika snabbt sina mänskliga rättigheter. I alla fall om kommentatorerna till artikeln får bestämma:

"Dax att sluta lyssna på dessa tjejer som av en eller annan anledning mår psykiskt dåligt, och lita på att kunning personal med kunninga läkare gör ett bra jobb."

Majjan

"lämna vården och specifika vårdfrågor behandlingsfrågor till professionen och inte till den för tillfället rådande politiska majoriteten.(då har vi snart Sovjetstaten eller Nazityskland här...)"

Landstingsanställd

"Vård är vård. Så överlåt det till dem som kan. Det var exakt detta som många varnade för innan man införde "självskadeavdelningen" och nu ser vi ju resultatet. Samma sak var det med tvångs-handskarna, där bältningarna ökade med flera hundra procent.
Som sagt, överlåt vården till dem som kan den bäst."

AE

Några saker är slående. Först och främst är tilltron till läkare skrämmande, något jag skrivit om tidigare. Sätt en överläkare i den ena vågskålen och en psykiatrisk patient i den andra, och det ska till ett smärre mirakel för att patienten ska få rätt. Patienterna manipulerar och ljuger, läkarna är goda och kloka - den klassiska kampen mellan ondskan och godheten. Därtill kommer försvaret för handlingar som tveklöst är kriminella (tex. bruket av tvångshandskar), men som accepteras eftersom läkarna säger sig genomfört dem med gott syfte. Tre av de hittills fem anmälda läkare där HSAN fattat beslut har tilldelats en varning för sitt agerande i ett patientfall på kliniken. En varning är den allvarligaste påföljd HSAN kan utdela när patienten själv anmäler vården. Socialstyrelsen har kritiserat kliniken upprepade gånger det senaste året med allt skarpare ton. Så kan det verkligen vara okej att använda tortyrmetoder och komma undan med att säga att det var för patientens bästa? Vilket samhälle får vi då? Helgar ändamålen verkligen alltid medlen och hur ska vi då veta när det är okej att bryta mot lagen och när det inte är det? Och om det nu i vissa fall är okej att bryta mot lagen - vad har vi då lagar till?

Överhuvudtaget verkar det finnas en stor ovilja inom sjukvården att alls låta sig granskas av juridiken. Argument som de signaturerna Majjan och Landstingsanställd lyfter är allt för vanliga: låt läkarna vara läkare och lämna juristerna utanför. Jurister har ju ingen sjukvårdsutbildning, så hur ska de då kunna granska sjukvården? Samtidigt visar ny forskning att var tredje läkare inte skulle anmäla en inkompetent kollega. För att en så skyddad verkstad ska vara försvarbar krävs att läkarna är ofelbara. Den dagen är, tack och lov, ännu inte här.

/ Innie
Läs även andra bloggares åsikter om Rättspsyk, Självskadebeteende, HSAN, Varning, Tortyr, Vanvård, Läkare, Juridik, Medicin
Media exempelvis här, här och här.