Men vad ska man göra i stället?

En fråga jag ofta stöter på i samband med kvinnor som vårdas på rättspsykiatriska kliniker på grund av sitt självskadebeteende är "men vad ska man göra i stället?". Med argument som "allmänpsykiatrin har inte resurser" och "man måste förstå att kvinnorna är oerhört sjuka" retirerar man inför det faktum att rättspsykiatrin som specialiserat sig på att rehabilitera människor som begått brott, kallar sig specialister på självskadebeteende och låter därmed det hela fortgå. Men frågan om vad man bör göra istället - om man nu inte ska skicka kvinnorna med självskadebeteende till rättspsyk - är trots allt oundviklig. Och egentligen är det ju just den fråga jag menar att vi måste diskutera. Det måste skapas bättre lösningar i stället för denna nödlösning som tragiskt nog satts i system. 

Problemet när det gäller självskadebeteende är att forskningen i ämnet ännu är ganska ny. Främst  bedrivs grundforskning som svarar på hur vanligt det är med självskadebeteende, vad det har för funktion och vem som riskerar att drabbas. När det gäller behandlingsforskning har fokus hittills legat främst på DBT men de senaste åren även på MBT (klicka på förkortningarna för länkar till beskrivning). "Problemet" med dessa behandlingsformer är att de inte riktar sig till personer med självskadebeteende, utan till patienter med emotionell instabil personlighetsstörning (IPS, även kallat borderline). Och en gång för alla: nej - alla som skadar sig själva har inte IPS, och alla med IPS har inte ett självskadebeteende. DBT och MBT är utvecklat för och har, i viss mån, evidens för IPS - inte för självskadebeteende. 

De sista åren har man insett att man bör undvika inläggning på sluten psykiatrisk avdelning när det handlar om patienter med självskadebeteende. Men eftersom det finns stora metodologiska (och etiska!) svårigheter med att göra jämförande studier så finns det, så vitt jag känner till, ingen studie som tydligt visar att slutenvård är dåligt för patienter med självskadebeteende. Däremot tycks det långsamt ha bildats en konsensus kring det bland läkare och vårdpersonal, som jag bara kan ansluta mig till. Självskadebeteende bör bara i undantagsfall behandlas i slutenvård, och när så sker bör vårdtiderna vara korta och utvärderingen av utvecklingen tät. Det gäller alltså oavsett om det handlar om allmänpsykiatrisk eller rättspsykiatrisk vård. 

Men varför är slutenvård dåligt? Eftersom det inte finns någon forskning i ämnet, så är det ju svårt att veta vad i slutenvården det är som inte är bra. Men jag tänker så här: det är svårt att läka ett självskadebeteende enbart genom att stänga in patienten på en låst avdelning och ta ifrån henne verktygen att skada sig själv med, vilket draget till sin spets brukar vara det slutenvård vid självskadebeteende består av. Patienten fråntas vassa föremål och annat hon potentiellt sett kan skada sig med, men den terapeutiska behandlingen sker i öppenvården och bara i enstaka undantagsfall i slutenvården. Problemet som uppstår är att eftersom det inte finns något magiskt läkande i väggarna på psyk, finns alla orsaker till att patienten ville skada sig själv före inskrivningen finns kvar också efter inskrivningen, med den avgörande skillnaden att hon på avdelningen inte kan göra sig själv illa. Patienten har alltså kvar samma börda som tidigare, men hennes sätt att hantera den har tagits ifrån henne, utan att hon givits några nya verktyg. Hon saknar copingstrategier för att bemästra det som är svårt. Risken är att detta utvecklas till en katt-och-råtta-lek där patienten ständigt söker nya saker att skada sig på inne på avdelningen, vilket personalen besvarar med att plocka bort allt mer från avdelningen. Till sist har man en steril avdelning som saknar blomkrukor och sladdar, med fastskruvade tavlor, speglar av plåt, pappersmuggar och platsbestick. Allt för att undvika att den självskadande patienten gör sig själv illa.

Det här agerandet har två stora brister. 

För det första: patientens orsaker att skada sig själv finns fortfarande kvar. De lindras inte av att avdelningen steriliseras. Självskadebeteendet är ett symtom på att något annat är fel, och jag skulle vilja påstå att man aldrig kan se självskadebeteende som ett fristående problem. Att behandla självskadebeteendet och strunta i orsaken är som att bara ge smärtstillande läkamedel till en cancerpatient istället för att behandla själva tumören. Dessutom är det en kamp som personalen ytterst sällan kan vinna. Den självskadande personens ångest och behov av att skada sig själv ger en uppfinningsrikedom som personalen aldrig kan uppnå.
För det andra: när patienten väl skrivs ut igen finns alla orsaker till självskadebeteendet kvar, och nu också ändlösa möjligheter till att skada sig själv. Ett vanligt hem varken kan eller ska "steriliseras" som en sluten avdelning. Kontrasterna mellan psykiatrins avskalade miljö och den som ett vanligt hem erbjuder blir lätt övermäktig, och risken är stor att det leder till en självskada, inte sällan allvarligare än tidigare. Och vad blir resultatet av det? Kanske en ny inläggning på en sluten psykiatrisk avdelning, med högre säkerhet, mer övervakning, mer kontroll och mindre eget ansvar. Så att kontrasterna till verkligheten blir ännu skarpare till nästa gång patienten skrivs ut. Eller om man har otur och bor i fel landsting, en remiss till rättspsyk, med motiveringen att alla hemklinikens resurser är uttömda.

Ett av de största problem som jag ser med slutenvården har förresten just med ansvar att göra. Patienter med självskadebeteende är sällan sjuka på det "klassiska" viset med tunga psykoser eller schizofrenier - tvärt om är min uppfattning att det många gånger handlar om unga tjejer eller kvinnor som kanske egentligen inte är så psykiskt sjuka. Däremot är det lätt att bli sjuk i ett sjukt system. (Om du inte redan har läst mina inlägg här och här om Rosenhans studie rekommenderar jag att du gör det, för att få en uppfattning om hur sjukdomsförväntningar kan forma en människa.) På en sluten psykiatrisk avdelning fråntas du mycket ansvar för dig själv och din hälsa. Det här är ett system som det är lätt att fastna i. Jag tror inte det är någon slump att patienter med självskadebeteende ofta upplevs som besvärliga och svårbehandlade inom psykiatrin, och ofta blir svängdörrspatienter som åker ut och in. Det är patienter som i grund och botten är välfungerande, men som inte anförtros något ansvar och därmed inte heller lär sig att hantera det. 

Så: vad ska man göra i stället? Jag tror att vården för självskadebeteende måste bli mycket mer individualiserad än den är idag där patientens allmänna sjukdomsbild, inte självskadebeteendet, bör stå i centrum. Handlar det om problem med impulskontroll bör impulskontroll inkluderas i behandlingen. Handlar det om problem med känsloreglering bör det vara ett självklart element i behandlingen. Fyller självskadebeteendet ett kommunikativt syfte bör man i behandlingen självklart jobba med att finna andra kommunikationskanaler. Alla patienter med självskadebeteende har inte problem med impulskontroll. Alla har inte svårigheter med emotionsreglering eller kommunikation. Patienter med självskadebeteende är individer med bara ett destruktivt beteende gemensamt. Ingen skulle säga att alla rökare eller alla fotbollsspelare är lika dana, och så länge man ser patienter med självskadebeteende som en homogen grupp som funkar på samma sätt, kommer de garanterat att fortsätta vara precis lika svårbehandlade som de upplevs vara idag.

Förutom det så självklara, att individualisera behandlingen i högre grad, tror jag också att man måste bygga ut öppenvården avsevärt. För visst finns det patienter som har så stora problem att ett samtal på 45 minuter per vecka inte räcker till, vilket tyvärr är det enda många öppenvårsenheter har att erbjuda. När det inte längre räcker till är slutenvård det enda alternativet. I den bästa av världar ska slutenvård bara tillgripas när det verkligen är slutenvård som krävs – inte för att det är det bästa av flera dåliga alternativ. Personligen förespråkar jag dagvård och mellanvård, det senare finns idag framför allt inom BUP; barn- och ungdomspsykiatrin. Dagvård innebär ofta att patienten går till sjukhuset varje vardag, ett visst antal timmar, för sysselsättning, gruppterapi, studier, arbetsterapi eller samtal. Mellanvård är en ännu mer intensiv vårdform där personal har möjlighet att komma hem till patienten så behandlingen kan ske i hemmet.

Jag tror helt enkelt att ett självskadebeteende måste läkas och behandlas i en frisk miljö, i patientens miljö. Genom att ta patienten från sin vanliga hemmiljö blir skapar man en mur mellan det friska och det sjuka, och hemmet blir någonting man måste återvända till, i stället för någonting man befinner sig i under hela behandlingstiden. Genom att placera patienten, som när det handlar om självskadebeteende ofta är ung, i en sjuk miljö säger man också till patienten att hon är sjuk. Risken är då att det är det sjuka beteendet snarare än det friska som slår rot.

Under arbetet med Slutstation rättspsyk har vi intervjuat omkring trettiofem kvinnor och många av dem berättar liknande historier: Deras självskadebeteende har blommat ut ordentligt först när de hamnat inom den slutna psykiatriska vården, och de har på skrämmande kort tid fastnat i ett slutet system av olika psykiatriska vårdavdelningar där allt fokus legat på sjukdom och självskador. Det friska livet utanför avdelningen blir snabbt ett minne blott, till förmån för låsta dörrar, pappersmuggar och stela skinnpåsar fastlåsta kring handlederna. 

För att förändra tror jag vi måste börja i andra änden av kedjan - vad gör vi och hur bemöter vi unga människor som skadar sig själva? Ställer vi dem i en kö tills deras beteende blivit ohanterligt och slutenvård är det enda alternativet, eller har vi öppnare stödformer att erbjuda långt tidigare? Jag är övertygad om att självskadebeteende går att behandla, men för att göra det på bästa sätt måste vi se problematiken i sitt sammanhang. Vi måste förstå varför beteendet uppstår, och i vilka situationer det vidmakthålls. Så länge vi ser det som något avvikande och underligt, i stället för något funktionellt och begripligt, lär vi inte komma mycket längre än vad vi gjort idag. 

Vad tror du?

/ Thérèse - som kan ha skrivit sitt längsta blogginlägg någonsin
Läs även andra bloggares åsikter om självskadebeteende, behandling, sluten psykiatrisk vård, rättspsykiatri, slutstation rättspsyk