De manipulativa

Ett återkommande ord i den psykiatriska vården, i synnerhet när det handlar om patienter med självskadebeteende och/eller diagnosen emotionell instabil personlighetsstörning (borderline) är manipulation.

Med konstaterandet att patienten är manipulativ, förändras också bemötandet. Återkommande grundtankar är:

1. Personalen bör inte annat än i undantagsfall lyssna till patientens önskemål. Manipulation är sjukligt och kan bland annat göra att patienterna spelar ut personalen mot varandra. Därför är det viktigt att inte följa med i det manipulativa spelet.
2. Manipulation innebär att patienten behöver fasta ramar och tydliga instruktioner. Det innebär att vårdgivaren måste peka med hela handen och aldrig göra avsteg från bestämmelser. Gränssättning är ett ledord. Om någon i personalgruppen gör avsteg kan det nämligen leda till punkt 1, att patienterna manipulativt börjar spela ut personalen mot varandra. Det skapar oreda på kliniken.
3. Manipulation tycks ofta vara ett annat sätt att säga: patientens största problem är egentligen inte att hen är sjuk, utan att hen är dåligt uppfostrad. Det riskerar snabbt att bidra till att behandlingen snarast blir uppfostrande, något som inom psykiatrins väggar snart tangerar det bestraffande.

Ber man psykologiguiden om en definition av ordet manipulativ får man följande svar: 

"[E]tt uttryck som används i psykologi och psykiatri för att beteckna beteenden, åtgärder, förhållningssätt, yttranden osv som syftar till att på ett försåtligt och ibland bedrägligt sätt få människor att i olika avseenden underkasta sig manipulatören och bete sig enligt denna persons eller grupps vilja. Det går manipulera med såväl löften som hot, beröm som klander, belöningar som bestraffningar, sanningar som lögner."

Min första tanke är att det låter som en träffande beskrivning av exempelvis Ola Gefverts beteende mot Nora som skildrats i P1-dokumentären och som jag skrivit om här. Enda kruxet är förstås att Gefvert är specialistläkare i psykiatri, inte patient. Min andra fundering rör ordföljden "på ett försåtligt och ibland bedrägligt sätt..." Kräver inte det uppsåt? Att den som manipulerat medvetet för sin motpart bakom ljuset? 

Mänsklig interaktion innebär att vi påverkar varandra. Barnet som vill ha någonting av sin förälder, beter sig på ett sätt hen vet att föräldern uppskattar. Den som vill bli befordrad på jobbet jobbar extra hårt och är särskilt trevlig mot chefen. Den konflikträdda vänder kappan efter vinden, och den som ständigt blir negligerad ger antingen upp eller skriker ännu högre i hopp om att höras. Det är vid det sistnämnda exemplet som moment 22 ofta uppstår för patienter med självskadebeteende. 

Grundförutsättningen är att patienter som manipulerar inte ska lyssnas på. De bedöms ofta vara impulsiva och bemöts paternalistiskt och gränssättande; patienten vet inte vad som är bäst för hen. Att bli negligerad i sin egen vård, att ständigt ifrågasättas och aldrig få sina åsikter hörsammade kan, grovt indelat, ge en av två vitt skilda reaktioner. Antingen slutar patienten att försöka uttrycka sina önskemål. Patienten bli lugn, följsam och tyst. Detta uppfattas ofta som att patienten har tagit sitt förnuft till fånga och blivit samarbetsvillig. I själva verket är det bara en variant av Seligmans teori om inlärd hjälplöshet. Det andra alternativet är att patienten skriker ännu högre. Försöker bli ännu tydligare med sina önskemål. Hen uttrycker dem oftare, starkare och till fler personer. Detta uppfattas ofta som att patienten blivit sjukare, kräver kortare tyglar och ännu mer gränssättning. Patienten manipulerar. 

Jag vill avsluta med ett citat hämtat ur boken Människan i den slutna psykiatriska vården skriven av Per Lindqvist:

"Gränssättning har således blivit en psykiatrisk 'vårdmetod' som passar dem som tycker om att utöva makt. Inte någon gång under alla mina år i vården har jag hört någon ifrågasätta om det inte är vi behandlare som behöver gränssättas. Det är ju vi som är övermatkten och som därför behöver passas extra noga. Som jag ser det är gränsöverskridande en utväg för en psykiatrisk patient att värna sin integritet och slå vakt om sin värdighet. Man kan också se det som en form av kreativitet, självbevarelsedrift och livslängtan. I sista hand är psykiatriska patienters gränsöverskridanden ofta en rättmätig protest mot en auktoritär vårdkultur som inte lever upp till de krav som återfinns i Hälso- och sjukvårdslagen. Beteendet är således inte bara begripligt och tankeväckande utan också många gånger lovvärt."

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om manipulation, självskadebeteende, psykiatri, slutenvård, gränssättning, borderline, emotionell instabil personlighetsstörning

Tyst godkännande

Igår skrev jag tre inlägg om Nora, om den vård hon fått och om hennes läkare Ola Gefvert. Du hittar dem enklast genom att klicka här. Idag vill jag lyfta blicken ett snäpp och lämna individnivån.

Genom åren har det passerat ett antal liknande vårdrelaterade skandaler; det har handlat om barn som tvångsvårdas med vuxna, om patienter med självskadebeteende vårdas på rättspsyk utan att vara dömda för brott, och om barn på paragraf 12-hem isoleras frikostigt. Så vad händer när en nyhet som den om Nora når allmänheten? Först är vi många som reagerar: Det twittras och bloggas, tv och radio sänder från alla tänkbara vinklar, det debatteras, nyhetsartiklar kommenteras och ledare såväl som insändare skrivs. Det är som en kokande gryta, de briserande bubblorna stänker ilska och avsky omkring sig. Sverige enas i kommentarsfält och sociala media, någon måste ställas till svars och ansvar måste utkrävas. Det som skett är helt oacceptabelt!

Sen händer något. En annan nyhetsbomb briserar, eller så går det helt enkelt inte att skaka ur fler detaljer. Sensationen naggas i kanten. Fokus flyttas och två dygn senare är allting glömt. "Vem var den där Nora? Och han Gefvert, jag känner igen namnet men jag kan inte placera det." Jag har skrivit om det här tidigare. Psykiatri är inte en vårdform som väcker starka sympatier i omgivningen. Det krävs ett alldeles särskilt case, så som Noras, för att alls skapa opinion. Och för att förändring ska till på sikt så krävs två saker: det första är en stark opinion som håller i längre än de få dygn då nyheterna är som mest skållande heta. En allmänhet som inte glömmer. Som fortsätter twittra, debattera och sätta press. Som minns. 

Det andra som krävs är att psykiatrin (eller den vård det gäller) själva engagerar sig. Jag har ännu så länge inte sett, hört eller läst ett enda uttalande från varken psykiatrin, socialtjänsten eller något behandlingshem som tar avstånd från den vård som Nora fått. Ingen som förkastar det bemötande hon fått, som beklagar och ber om ursäkt å sin yrkeskårs vägnar. Det närmaste är den verbala kritik Socialstyrelsen riktade mot Gefverts bandade bemötande av Nora, men det får i sammanhanget snarast betraktas som en symbolisk smäll på fingrarna, än ett faktiskt tillrättavisande. 

Deras tystnad blir ett godkännande. Därför är det så viktigt även att de som inte varit inblandade tar avstånd från vad som skett. Vården är full av lojalitetsband. När vi skrivit Slutstation rättspsyk skapades ett märkligt vakuum. I boken visade vi hur ett antal läkare hade agerat lagvidrigt och oetiskt, men vården förblev tyst. Att ta ställning mot de läkare vi kritiserade tycktes av lojalitetsskäl omöjligt, men ingen kunde heller gå så långt som att offentligt försvara dem. Alltså förblev det tyst. I mitten stod patienterna. De som utsatts för olagliga tvångsåtgärder. De som kränkts och felbehandlats. Ingen bekräftade deras upplevelser, ingen bad om ursäkt. 

Att inte stå upp för den som kränks i vård eller omsorg - är som att vara läraren på skolgården som ser mobbning men ingenting gör. Att vara den som passerar en misshandel utan att varken larma eller bryta in. Att inte stå upp för den som kränks är det samma som att tyst godkänna vad som sker. Och om psykiatrin godkänner kränkningar och övergrepp i de egna leden - hur ska en förändring någonsin kunna komma till?

/ Thérèse

I ämnet: SR1, SR2, SR3, AB1, AB2, 

Läs även andra bloggares åsikter om självskadebeteende, nora, psykiatri,

Det enda du kan säga

Följande inlägg är en fortsättning på detta, och ett svar till Ola Gefvert: 

I Studio Ett svarar du ”Men det har hänt, vad ska jag mer säga” som kommentar till den kritik du fått från Socialstyrelsen i ärendet Nora. Ola, jag har ett förslag till dig. Det är det enklaste och mest grundläggande, men samtidigt det enda du kan säga:

Säg förlåt. Be om ursäkt. Inte bara i en bisats, tanken är faktiskt att du ska mena det. Tänkt noga igenom situationen och se den inte från ditt perspektiv, utan från Noras. Släpp din läkarroll och försök att se saken ur hennes perspektiv. Det är du som är läkare, det är du som har makten och det är du som förväntas vara psykiskt frisk. Du måste ge din patient den upprättelse hon förtjänar. 

Du upprepar gång efter annan hur sjuk och manipulativ Nora är. Det är väldigt praktiskt, eftersom du smidigt kan lägga över ansvaret för dina tillkortakommanden på henne. När du uttalar dig på sätt som borde vara helt oacceptabla i ett yrke som ditt, kan du helt enkelt hänvisa till att hon provocerade dig. Det var hon som fick dig att tappa kontrollen. Det är ett stort ansvar att lägga på någon vars axlar redan är djupt tyngda av en ”extraordinär personlighetsstörning” för att använda dina egna ord. 

Du beskriver Nora som ytterst intelligent, men säger också att man ”nästan aldrig ska gå med i de önskemål som är” – man ska helt enkelt inte lyssna på patienter med emotionell instabil personlighetsstörning. De är allt för impulsiva, och dessa nycker ska man inte spela med i. Det är också en anledning till att du nekar henne en kvinnlig psykolog. Det är förstås väldigt bekvämt för dig och gör ditt uppdrag som läkare enklare, om du slipper ta patientens önskemål i beaktande. Å andra sidan försvarar du dina skeva uttalande inte bara med hennes manipulativa drag utan också med att du var trött på hennes tjat. Det här var femte eller kanske till och med sjätte gången hon ber om en kvinnlig psykolog. Det låter knappast som ett impulsdrivet önskemål, snarast som ett noggrant övervägt önskemål. 

Du bekräftar vikten av att patienten har förtroende för sin vårdgivare. Jag är väldigt intresserad av att höra hur du tänker att detta förtroende ska uppstå. Du vet att det krävs mer än en läkartitel för att verka förtroendeingivande? Hur du tänker dig kunna uppfylla lagens krav på delaktighet, om patientens önskemål av princip inte ska tillmötesgås? 

Du säger avslutningsvis att de flesta människor inte förstår hur det är att arbeta väldigt nära personer med självskadebeteende. Jag skulle vilja kontra med att du inte förstår hur det är att vara patient och lida av självskadebeteende i en vård som föraktar allt du är. 

Men jag förväntar mig inte att du ska förstå. Till det tycks du inte ha förmåga. Du uppvisar ett skrämmande  djupt förakt för diagnosen emotionell instabil personlighetsstörning, en okunskap om psykologiska funktioner och en avsaknad av grundläggande empatisk förmåga. Därför skulle jag med dessa ord vilja be dig att fundera på varför du arbetar med människor du föraktar så djupt. Även om jag förstår att den knappa miljon du hämtade ut från ditt företag härom året måste vara en starkt motiverande faktor.

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om gefvert, självskadebeteende, förlåt, emotionell instabil personlighetsstörning,

Ju mindre vi pratar om det, desto bättre är det

När vi arbetade med Slutstation rättspsyk stötte vi ideligen på berättelser och dokumentation som avslöjade en mycket obehaglig syn på patienter med självskadebeteende. På något sätt försökte jag ändå trösta mig själv med att situationen i Sundsvall (som var den klinik vi främst granskade) var extrem, och att läkarna i sin tur också var extrema. Jag orkade inte ta in tanken på att det kunde finnas fler som dem. En så svart bild av psykiatrin orkade inte ens jag bära. Nu måste jag tyvärr tänka om.

Jag har precis lyssna på en intervju i Studio Ett där Noras förra läkare, Ola Gefvert som intervjuas. (Jag skrev om Nora tidigare idag, i det här inlägget). Den här gången blev jag både ledsen, arg och frustrerad. Men också djupt sorgsen, eftersom programmet visade det jag inte orkat ta in: läkarna i Sundsvall var inte ensamma. Det finns fler runt om i landet som bär på ett så djupt förakt för patienten att det inte går att kläs i ord.

Under en halvtimme får man lyssna på vad Gefvert berättar om Nora. Han är inte övertygad om att hon våldtagits av Göran Lindberg (för var någon av oss med där, då, när det hände?), inte heller att hon lider av PTSD efter våldtäkten (hon horade [sic!] ju faktiskt innan Lindberg våldtog henne, så det kan inte ha berört henne lika illa). När hon med anledning av våldtäkten ber att få en kvinnlig psykolog i stället för en manlig, berättar han för Nora att ingen i psykiatrin tror på bearbetning längre. Han säger:

"Det som har hänt har hänt och det är skit samma hur man tänker på det. Ju mindre vi pratar om det, desto bättre är det."

Men om hon låter bli att skada sig själv under sex månader så ska de ordna ("köpa henne") en kvinnlig psykolog. Han förringar hennes upplevelser och understryker att han arbetat med "väsentligen svårare patienter" än henne. Och så säger han att "Kapten Klänning är ingenting i jämfört med vad de tjejerna har varit ute efter". Han kunde inte se att det hon varit med om var "något speciellt". Kapten Klänning är vad Göran Lindberg kallades. Han som dömts för grov våldtäkt av Nora.

Det är svårt att inte associera till doktor Teleborian i Milleniumtrilogin. Under intervjun återkommer han upprepade gånger till Noras diagnos: emotionell instabil personlighetsstörning. Han benämner den som varande av "allvarlig art" och "något alldeles extraordinärt", men samtidigt uttrycker han att Nora bör "vara vänlig nog" att sluta skada sig själv, och bekräftar att hon har full kontroll att göra just det. Sluta skada sig. 

I raljerande ordalag spekulerar han om den tristess hon måste ha upplevt när hon lämnat sjukhuset för att bo i en grå lägenhet, och uttryckte att det förstås är roligare att vara på en avdelning där det händer saker eller att få åka ambulans. 

När reportern frågar om det var lämpligt att uttrycka sig förminskande om Noras upplevelser och jämför med andra patienters lidande menar han att han kände sig väldigt trängd, att han tappade kontrollen och lät sig provoceras. Han avslutar med att säga "Men det har hänt, vad ska jag mer säga?"

Ola Gefvert, det ska jag svara på i nästa inlägg, direkt riktat till dig. Du hittar det här. 

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om studio ett, gefvert, nora, självskadebeteende, emotionell instabil personlighetsstörning,

Ett undantag ger ingen förändring

I söndags sände P1-dokumentär den första av två delar i en dokumentär om flickan Nora, "Den fastspända flickan". Ända sedan Ekot uppmärksammade programmet förra fredagen har jag velat skriva något, men inte lyckas finna orden. För den som inte hört talas om dokumentären handlar den kortfattat om Nora som har ett självskadebeteende och en pappa som misshandlar henne. Hon placeras i ett familjehem, men tvingas flytta hem fyra månader senare eftersom hon mår för bra. När hon väl flyttat hem börjar allt om, och hon mår sämre än tidigare. Nu blir hon allt sjukare, också i rädsla för att uppfattas som för frisk. Hon börjar flyttas runt mellan olika institutioner och behandlingshem utan att få någon egentlig behandling. På ett av behandlingshemmen börjar hon prostituera sig. En av sexköparna visar sig senare vara den nu dömda polischefen, Göran Lindberg. Hela det första programmet finns att lyssna på här.

Jag önskar att jag kunde rasa så som alla de som ringt till "Ring P1" och beklagat sig över den bristande vården. Jag önskar jag blev förvånad över att utsatta barn med självskadebeteende inte får den hjälp de behöver. Jag önskar att jag förfärades över att hon blev avsevärt mycket sjukare av den vård hon fick. Jag önskar att jag blev arg på att ett barn som drabbats av posttraumatiskt stressyndrom, där utredningen visat att hon behöver terapi och inte ska vara inlåst, ändå låses in utan terapi.

Men jag kan inte rasa. Jag blir varken förvånad, förfärad eller arg. Jag blir bara ... tom. Matt. Uppgiven. Och fruktansvärt ledsen. Ingenting av det Nora berättar är nytt för mig. Att unga inte får den hjälp de behöver. Att de blir sjukare av den vård de får. Att de prostituerar sig eller använder sex som självskadebeteende. Att behandlingshem inte ger den vård de får betalt för att ge. Att den drabbades känslor, rädslor och önskemål inte tas på allvar. Att pengar går före individens lidande. Berättelsen om Nora läggs bara till en lång rad av andra i samma ämne.

Noras berättelse är inte den sista vi kommer höra om vård som skadat mer än den hjälpt. Så länge samhället, med psykiatrin och socialtjänst i spetsen, fortsätter ser dessa berättelser som tragiska undantag behöver inga större insatser göras. Så länge inställningen är att Noras berättelse utgör ett tragiskt undantag, finns inga möjligheter att arbeta förebyggande. 

Det viktigaste jag vill att ni ska bära med er när ni lyssnar på och läser om Nora är: hon är inget undantag. Det hon berättar om har otaliga barn och ungdomar berättat om före henne, utan att lyckas väcka uppmärksamhet. Utan att förändring sker. Och även om vårdsverige då och då skakas av liknande berättelser, falnar elden igen. Det handlar inte om enstaka fall. Det finns en systematik som drabbar de med svagast röst. De som saknar möjlighet att försvara sig. Där makt finns, finns också maktmissbruk, och riskerna med det får aldrig underskattas. Men ensamma undantag ger inte underlag till förändring.

/ Thérèse

Övrig media i urval: DagensArena, ExpressenLedare, Expressen, Aftonbladet, SvD, DN

Läs även andra bloggares åsikter om Nora, P1 dokumentär, Daniel Velasco, Makt, Maktmissbruk, Självskadebeteende, Tvångsvård

28 procent - Paracetamol

Jag har tidigare skrivit om Paracetamol, den aktiva substansen i receptfria värktabletter som Panodil och Alvedon. Många gånger. Exempelvis här, här, här och här. Det första inlägget här som jag skrev i februari 2009 ledde till att jag kallades en "självmordsbenägen bloggare" när min kritik kritiserades på ledarsidan i Göteborgs-Posten. Jag hade uppenbart trampat på en öm tå. Men apropå dagens nyhet vill jag alltså skriva ännu ett inlägg.

Antalet frågor om paracetamolförgiftningar har ökat med nästan en tredjedel, eller 28 procent, mellan år 2010 och och 2012. Det visar siffror från Giftinformationscentralen. Vad beror ökningen på? Mark Personne, medicinsk chef på Giftinformationscentralen, menar att en av de "avgörande" anledningarna till den stora ökningen är den ökade tillgängligheten. Från och med den 1 juli går det att köpa panodil på både ICA, Statoil och Pressbyrån.

Cecilia Bernsten på Läkemedelsverket menar att bara för att samtalen till Giftinformationscentralen ökat så innebär inte det att de faktiska förgiftningarna har ökat. Det har hon förstås rätt i. Därför vill jag påminna om Svenska dagbladets granskning som visar att tonårstjejer använder Panodil till allt från att lindra smärta, till att sova eller gå ner i vikt [sic!]. Så här skrev jag i februari 2012:

"Någon säker statistik kring självmord och förgiftningar är svår att få fram. Det tar nämligen flera dagar från det att någon har överdoserat paracetamol tills dess att de avlider - bara om man får motgift snabbt går förgiftningen att häva. Det gör att Rättsmedicinalverket som utreder de flesta självmorden saknar konkreta siffror, eftersom paracetamolet har hunnit gå ur kroppen när personen avlider. Socialstyrelsen har heller inga siffror, men Läkemedelsverket menar att de inte sett några tecken på att dödsfallen ökat sedan apoteksmonopolet avvecklades för drygt två år sedan. Psykiatrin delar inte Läkemedelsverkets bild, och Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholm menar att självmordsförsöken med receptfria läkemedel ökade under 2010."

Paracetamol är den i särsklass vanligaste orsaken till förgiftning av tabletter och alkohol vid Södersjukhuset i Stockholm. Relativt många överdoser är en impulshandling i självskadesyfte, där personen tagit de tabletter som funnits till hands. Därför menar Giftinformationscentralen att tillgänglighet till Paracetamol spelar en avgörande roll, och kräver åtgärder. Minskade förpackningar, skärpt kontroll eller att receptbelägga vissa förpackningsstorlekar eller styrkor. Paracetamol är inte godis. Läs gärna Svenska dagbladets artikel från 2010, där de testar hur mycket panodil en vuxen människa faktiskt tål. Och där den forskaren Richard Sharp menar att Paracetamol aldrig godkänts som läkemedel om det lanserats idag. Det är en viktig text.

Återigen ser vi ett växande problem som inte möts med de kraftfulla åtgärder som vore behövliga. Jag hoppas att det bara är ett sammanträffande att den drabbade gruppen råkar vara unga tjejer.

Läs gärna Lindas inlägg i ämnet.

/ Thérèse

Expressen, Aftonbladet, DN, 

Läs även andra bloggares åsikter om paracetamol, panodil, alvdon, recept, förgiftning, giftinformationscentralen,