Självskadebeteende ≠ borderline

Självskadebeteende har länge varit synonymt med emotionell instabil personlighetsstörning, det som också kallas borderline (personlighetsstörning). Sannolikt beror det på att borderline är den enda* diagnos i psykiatrikernas tjocka diagnosmanual** där självskadebeteende finns med som ett av nio kriterier. Resultatet riskerar att bli detta: Om man bara har en hammare, tenderar alla problem att se ut som en spik. Med andra ord: Har vi bara en enda diagnos där självskadebeteende finns med som ett kriterium, riskerar vi att tolka alla patienter som skadar sig själva så att de passar in på diagnosen borderline.

Det här är problematiskt av flera skäl. Inledningsvis är borderline en diagnos som inte bör ställas på barn eftersom personligheten utvecklas upp i vuxen ålder. Samtidigt är självskadebeteende vanligast förekommande hos ungdomar, och det kryper ner i åldrarna. Från att det tidigare framträdde i 14-års ålder, debuterar det nu redan bland 11-12-åringar. Vidare är borderline just en personlighetsstörningsdiagnos som bör behandlas med stor respekt och ställas först efter noggrann utredning. Ett gemensamt krav för alla personlighesstörningsdiagnoser är att symtomen ska vara spårbara till barndom eller tidig ungdom: du utvecklar alltså inte plötsligt en personlighetsstörning i tjugofemårsåldern. En borderlinediagnos bär med sig ett koppel av föreställningar kring hur en person med denna diagnos fungerar, vilket kan bli mycket olyckligt för den som felaktigt får diagnosen. Det är något som både jag och Sofia skrivit om tidigare. En tredje invändning är den mot diagnosen borderline i sig. Så som diagnoskriterierna är formulerade finns goda möjligheter att inkludera de flesta unga människor. Förutom att det kan innebära skada för den som felaktigt får diagnosen, riskerar det att ta udden av allvaret det innebär för de som faktiskt har en korrekt diagnos och upplever stora problem i vardagen. Kriterierna hittar du här på Wikipedia.

Det finns en koppling mellan självskadebeteende och borderline, men det är viktigt att inte generalisera så kraftigt att dessa två sammanblandas och blir synonymer. Min uppfattning är att det tyvärr redan skett, varför det är ännu viktigare att aktivt arbeta för att motverka den felaktiga bilden. Inte minst eftersom den tyvärr också förekommer bland sjukvårdspersonal. Det är inte svårare än att det finns en koppling mellan rökning och cancer, men alla som röker drabbas inte av cancer, och alla som drabbas av cancer är inte rökare. Självskadebeteende är ett beteende. Borderline är en personlighetsstörning. Ibland förekommer dessa två samtidigt hos en och samma person, men det är också möjligt att ha ett självskadebeteende utan att också lida av borderline, precis som man kan ha borderline utan att också ha ett självskadebeteende.

Ett allvarligt problem som uppstått i kölvattnet av denna sammanblandning är hur behandlingsforskningen har utvecklats. Det talas mycket om att DBT (dialektisk beteendeterapi) och i viss mån även MBT (mentaliseringsbaserad terapi) är bra behandlingsformer för självskadebeteende. Det är tyvärr fel. Det är terapier för patienter som lider av borderline och självskadebeteende. Inte bara av självskadebeteende. Dessutom är det bara DBT som har evidens, om än svag, enligt SBU. För självskadebeteende som självständigt problem finns det ingen behandlingsform som har evidens. Om man tittar på kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell Terapi (IPT) finns det bara ett svagt eller direkt obefintligt vetenskapligt stöd.

Forskning bygger på tidigare forskning. Behandling utvecklas med grund i tidigare erfarenheter. Därför står psykiatrin inför en diger uppgift: att vända det enorma skeppet "borderline+självskadebeteende=sant". Annars kommer vi på sikt visserligen kunna generera starkare evidens för DBT och sannolikt även MBT, men det hjälper ju tyvärr fortfarande bara patienterna med borderline. Även inom sjukvården behövs ett rejält förändrat synsätt. Jag tror inte det är någon slump att uppfattningar som ofta förknippas med självskadebeteende - att den som skadar sig är dramatisk, manipulativ, emotionellt instabil och att skadorna alltid är impulsiva - är direkt hämtade ur symtombeskrivningen av diagnosen borderline personlighetsstörning. Jag hoppas att en separation mellan självskadebeteende och borderline kan leda till en ökad förståelse för självskadebeteende som problematik, och en större respekt för det lidande som borderline innebär för de som är drabbade. Den sammanblandning som finns idag är mycket olycklig, och min förhoppning är att den föreslagna diagnosen icke-suicidalt självskadebeteende kan komma att påverka till det bättre. Mer om den i ett kommande inlägg.

Referenser i urval:

De Leo, Diego (2011). DSM-V and the Future of Suicidology. 32(5): 233–23 

Jager-Hyman, Shari (2012) Nonsuicidal Self-Injury in a College Sample: Risk Factors, Pathways, and Diagnostic Correlates.
Stain, Rigmor (red.) (2008) Självskadebeteende – forskning, behandling och metoder för att förebygga psykisk ohälsa hos unga.

Wilkinson, P. & Goodye, I. (2011). Non-suicidal self-injury. European Child and Adolescence Psychiatry 20:103–108.

* frånsett trichotillomani som är en impulskontrollstörning där man tvångsmässigt rycker bort hår från den egna kroppen.

** DSM-IV-tr Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, version 4, textreviderad utgåva.

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om självskadebeteende, borderline, personlighetsstörning, sammanblandning, synonym

Självförklarande

"Varför skriver ni så mycket om detta? Självskadebeteende är inte direkt farligt, om man jämför med en psykos. Ändå handlar alla era "granskningar" om lätt störda unga tjejer som skär sig, istället för att psykiatrin inte kan ta hand om dem som verkligen är psykiskt sjuka. Att skära sig ibland är något som 1/3 ungdomar gör någon gång, inget att hetsa upp sig över. Om man har en depression är det ett ärende för familjeläkaren. Och sist, sluta tro att psykiatri handlar om social problematik. Det är sådant som Socialtjänsten (kommunen) ska hantera, inte medicinska specialister."

"Jag är psykiater, så tro inte att jag uttalar mig utan att veta vad det handlar om. Det är mig man träffar på psykakuten, för jag är den som jobbar där mest. Lyssna på oss proffs, så kanske vi kan komma åt problemen istället för att bara tycka." 

"Jag är alltså psykiater själv, och den som tar emot de här tjejerna på akuten. Jag tror att jag vet vad jag talar om mer än många andra som är självutnämnda experter på vad psykiatrin ska hålla på med. Tänk om folk lyssnade på oss som är proffs, och följde våra råd. Då kanske vi kanske t.o.m. kunde lösa problemen."

De tre texterna ovan är skrivna av signaturen Archpsyche som kommentar på det här inlägget i Aftonbladets nyhetsblogg Sjukt Jobbigt. Archpsyche utger sig för att vara läkare, något som efter en enkel googling skrämmande nog tycks vara helt korrekt. Och så undrar folk varför det inte finns någon bra vård för personer med självskadebeteende, och varför det klagas så mycket på psykiatrin.

/ Thérèse

Läs även andra bloggares åsikter om självskadebeteende, skrämmande, läkare, psykiatriker, vård, cynism

Var fjärde patient på rättspsyk vårdas för självskadebeteende

På rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö vårdas idag 28 kvinnor med svårt självskadebeteende, som inte är dömda för brott. Det skriver tidningen Dagens samhälle idag. Kvinnorna befinner sig på den rättspsykiatriska kliniken eftersom deras hemlandsting inte har någon vård eller behandling att erbjuda dem. Det innebär att var fjärde av den rättspsykiatriska klinikens 110 patienter inte är rättspsykiatriska, och egentligen inte alls borde befinna sig på kliniken. 

8 av dessa 28 kvinnor med självskadebeteende har skickats till Växjö från Region Skåne; det landsting som vi i boken Slutstation rättspsyk misstänker skickar flesta unga till rättspsyk. Det betyder att nästan var tredje kvinna med självskadebeteende på regionkliniken i Växjö kommer från Region Skåne. En kraftig övervikt för en klinik som tar emot patienter från hela landet, och förhoppningsvis ingenting som Region Skåne är stolta över. 

Tvångshjälm och tvångshandskar
(bilden är arrangerad)

Som lagstiftningen ser ut idag finns det ingenting som hindrar att patienter som inte är dömda för brott vårdas på rättspsykiatriska kliniker, så länge de fyllt 18 år. Är de barn så strider det mot FNs barnkonvention, men eftersom den inte tillämpas som lag i Sverige har det ännu inte fått några juridiska konsekvenser de gånger som barn faktiskt skickats till rättspsyk. Däremot finns det tydligt reglerat vilka tvångsåtgärder som får användas och när, och på den punkten har det brustit upprepade gånger. Unga kvinnor med självskadebeteende är generellt mer utsatta både för tvångsvård och för tvångsåtgärder än andra patientkategorier, och inom rättspsykiatrin råder en mer repressiv hållning än inom allmänpsykiatrin.

Inte heller finns det några rekommendationer eller riktlinjer för hur vården av patienter med självskadebeteende ska se ut. Socialstyrelsen har inga planer på att förbjuda att vård av självskadebeteende bedrivs inom rättspsykiatrin, och hoppas i stället att Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ska se till att det uppstår alternativ på frivillig väg. SKL i sin tur tycker inte att patienter med självskadebeteende ska vårdas på rättspsyk och har förståelse för dem som tycker att förändringarna tar tid. 

Jag kan bara hoppas att den satsning som Region Skåne presenterade igår kommer att ge resultat lika snart som utlovat, det vill säga före 2013. Därefter menar psykiatrichefen att inga flera patienter med självskadebeteende ska skickas från Skåne till rättspsyk. Sen hoppas jag, djupt och intensivt, att fler landsting följer Region Skånes exempel. Jag hoppas att vår bok, den massmediala uppmärksamheten och den ökande medvetenheten hos patienter, anhöriga och vårdpersonal ska göra det svårt för landstingen att skicka iväg de patienter de själva inte klarar av. Jag hoppas det ska bli så obekvämt, pinsamt och ett så tydligt exempel på misslyckande att skicka iväg en ung tjej till rättspsyk, att landstingen känner sig tvingade att utveckla välfungerande metoder på hemmaplan. Jag hoppas, önskar och ber att vi om några år ska blicka bakåt och förfäras över hur vi behandlade patienter med självskadebeteende så långt in på 2000-talet. 

/ Thérèse

P.S. Tidningen Dagens samhälle finns inte i nätupplaga. Däremot kan du läsa artikeln på nätet genom att teckna dig för en gratis 24-timmarsprenumeration genom att klicka här. Ange bara din mailadress och ditt postnummer. D.S.

Annan media: Laholmstidningen, Sydsvenskan

Läs även andra bloggares åsikter om självskadebeteende, rättspsyk, växjö, region skåne, tvångsvård

Sjukt jobbigt!

Idag släpps BRIS-rapporten 2012. Samtidigt drar Aftonbladet igång ”Sjukt jobbigt” - en nyhetsblogg om varför tonårstjejer mår så dåligt.

I BRIS-rapporten finns lättillgänglig, men skrämmande, statistik kring tjejers ohälsa. 87 procent av som tar kontakt med BRIS på grund av självskadebeteende, självmord-/självmordstankar, ätstörningar eller annan psykisk ohälsa är tjejer. 87 procent. Var fjärde mail och var fjärde chatkontakt som tas med BRIS handlar om någon form av psykisk ohälsa. Sammanlagt står alla samtal, mail och chattar som handlar om psykisk ohälsa för 17,5 procent av alla kontakter med BRIS.

I rapporten kan vi läsa om Karin Johansson som är utredare på BRIS. Hon menar att många barn inte kunnat berätta hur de mår, och därför inte heller fått den hjälp de behöver. En av de framträdande orsakerna är känslor av skuld och skam. 

 ”– Det är oerhört svårt att prata om sådant man skäms över. Många känner inte bara skuld och skam över det de råkat ut för, utan även över att de mår så dåligt. Skam och skuldkänslorna stänger dörren mellan deras inre och omvärlden och det är särskilt framträdande hos barn som utsatts för mycket traumatiska händelser, som sexuella övergrepp, säger Karin Johansson.”

Kanske är det en av anledningarna till att majoriteten av kontakterna gällande psykisk ohälsa tas via antingen chat eller e-post. Kanske är den tröskeln något lägre att ta sig över, än den att lyfta luren och prata med någon.  Kanske är också det en av förklaringarna till att en så stor majoritet av alla barn som kontaktar BRIS är tjejer. Kanske är det faktiskt svårare för killar än för tjejer att kravla sig över den där tröskeln av skuld och skam och be om hjälp. Även om de flesta studier jag läst är överens om att unga tjejer mår sämre än unga killar, tror jag inte att BRIS kontaktsiffror speglar verkligheten: att det är så många fler tjejer än killar som mår dåligt. Det finns någon sorts konsensus kring att var tionde person med en ätstörning är man eller kille, men bara tre procent av de kontakter BRIS fått gällande ätstörningar kommer från killar. 

Jag undrar hur många fler larmrapportera av dessa slag vi kommer tvingas ta emot innan någonting faktiskt händer. Det är fortfarande oklart vem som har ansvar för barnen som mår dåligt, något som Socialstyrelsen belyste problemet i en rapport för flera år sedan. Trots det kan det fortfarande bollas runt mellan skola, BUP och vårdcentraler. Det talas så mycket om att barnen är vår framtid, men om vi som är vuxna idag inte på allvar tar tag i och bryr oss om vår framtid kommer den knappast vara särskilt välmående. En bra första början är att stötta BRIS. Då kan de hjälpa barn som mår dålig dygnet runt, och inte bara dem som prickat in sin oro under de telefontider som gäller idag. Klicka här för att ge ditt stöd.

Behöver du själv stöd? Är du 18 år eller yngre kan du kontakta BRIS på olika sätt här, är du förälder kan du vända dig hit. Har du funderingar kring ätstörningar och självskadebeteenden kan du också vända dig till föreningen SHEDO.

/ Thérèse
Media i urval: Aftonbladet 1, 2; Aftonbladet debatt; SvD; DN; Hallandsposten; NT; HD
Läs även andra bloggares intressanta åsikter om bris, brisrapporten 2012, självskadebeteende, psykisk ohälsa, ätstörningar, självmord, unga, barn, stöd