Självskadebeteende har länge varit synonymt med emotionell instabil personlighetsstörning, det som också kallas borderline (personlighetsstörning). Sannolikt beror det på att borderline är den enda* diagnos i psykiatrikernas tjocka diagnosmanual** där självskadebeteende finns med som ett av nio kriterier. Resultatet riskerar att bli detta: Om man bara har en hammare, tenderar alla problem att se ut som en spik. Med andra ord: Har vi bara en enda diagnos där självskadebeteende finns med som ett kriterium, riskerar vi att tolka alla patienter som skadar sig själva så att de passar in på diagnosen borderline.
Det här är problematiskt av flera skäl. Inledningsvis är borderline en diagnos som inte bör ställas på barn eftersom personligheten utvecklas upp i vuxen ålder. Samtidigt är självskadebeteende vanligast förekommande hos ungdomar, och det kryper ner i åldrarna. Från att det tidigare framträdde i 14-års ålder, debuterar det nu redan bland 11-12-åringar. Vidare är borderline just en personlighetsstörningsdiagnos som bör behandlas med stor respekt och ställas först efter noggrann utredning. Ett gemensamt krav för alla personlighesstörningsdiagnoser är att symtomen ska vara spårbara till barndom eller tidig ungdom: du utvecklar alltså inte plötsligt en personlighetsstörning i tjugofemårsåldern. En borderlinediagnos bär med sig ett koppel av föreställningar kring hur en person med denna diagnos fungerar, vilket kan bli mycket olyckligt för den som felaktigt får diagnosen. Det är något som både jag och Sofia skrivit om tidigare. En tredje invändning är den mot diagnosen borderline i sig. Så som diagnoskriterierna är formulerade finns goda möjligheter att inkludera de flesta unga människor. Förutom att det kan innebära skada för den som felaktigt får diagnosen, riskerar det att ta udden av allvaret det innebär för de som faktiskt har en korrekt diagnos och upplever stora problem i vardagen. Kriterierna hittar du här på Wikipedia.
Det finns en koppling mellan självskadebeteende och borderline, men det är viktigt att inte generalisera så kraftigt att dessa två sammanblandas och blir synonymer. Min uppfattning är att det tyvärr redan skett, varför det är ännu viktigare att aktivt arbeta för att motverka den felaktiga bilden. Inte minst eftersom den tyvärr också förekommer bland sjukvårdspersonal. Det är inte svårare än att det finns en koppling mellan rökning och cancer, men alla som röker drabbas inte av cancer, och alla som drabbas av cancer är inte rökare. Självskadebeteende är ett beteende. Borderline är en personlighetsstörning. Ibland förekommer dessa två samtidigt hos en och samma person, men det är också möjligt att ha ett självskadebeteende utan att också lida av borderline, precis som man kan ha borderline utan att också ha ett självskadebeteende.
Ett allvarligt problem som uppstått i kölvattnet av denna sammanblandning är hur behandlingsforskningen har utvecklats. Det talas mycket om att DBT (dialektisk beteendeterapi) och i viss mån även MBT (mentaliseringsbaserad terapi) är bra behandlingsformer för självskadebeteende. Det är tyvärr fel. Det är terapier för patienter som lider av borderline och självskadebeteende. Inte bara av självskadebeteende. Dessutom är det bara DBT som har evidens, om än svag, enligt SBU. För självskadebeteende som självständigt problem finns det ingen behandlingsform som har evidens. Om man tittar på kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell
Terapi (IPT) finns det bara ett svagt
eller direkt obefintligt vetenskapligt stöd.
Forskning bygger på tidigare forskning. Behandling utvecklas med grund i tidigare erfarenheter. Därför står psykiatrin inför en diger uppgift: att vända det enorma skeppet "borderline+självskadebeteende=sant". Annars kommer vi på sikt visserligen kunna generera starkare evidens för DBT och sannolikt även MBT, men det hjälper ju tyvärr fortfarande bara patienterna med borderline. Även inom sjukvården behövs ett rejält förändrat synsätt. Jag tror inte det är någon slump att uppfattningar som ofta förknippas med självskadebeteende - att den som skadar sig är dramatisk, manipulativ, emotionellt instabil och att skadorna alltid är impulsiva - är direkt hämtade ur symtombeskrivningen av diagnosen borderline personlighetsstörning. Jag hoppas att en separation mellan självskadebeteende och borderline kan leda till en ökad förståelse för självskadebeteende som problematik, och en större respekt för det lidande som borderline innebär för de som är drabbade. Den sammanblandning som finns idag är mycket olycklig, och min förhoppning är att den föreslagna diagnosen icke-suicidalt självskadebeteende kan komma att påverka till det bättre. Mer om den i ett kommande inlägg.
Referenser i urval:
De Leo, Diego (2011). DSM-V and the Future of Suicidology. 32(5): 233–23
Jager-Hyman, Shari (2012) Nonsuicidal Self-Injury in a College Sample: Risk Factors, Pathways, and Diagnostic Correlates.
Stain, Rigmor (red.) (2008) Självskadebeteende – forskning, behandling och metoder för att förebygga psykisk ohälsa hos unga.
Stain, Rigmor (red.) (2008) Självskadebeteende – forskning, behandling och metoder för att förebygga psykisk ohälsa hos unga.
Wilkinson, P. & Goodye, I. (2011). Non-suicidal self-injury. European Child and Adolescence Psychiatry 20:103–108.
* frånsett trichotillomani som är en impulskontrollstörning där man tvångsmässigt rycker bort hår från den egna kroppen.
** DSM-IV-tr Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, version 4, textreviderad utgåva.
/ Thérèse
Läs även andra bloggares åsikter om självskadebeteende, borderline, personlighetsstörning, sammanblandning, synonym
7 kommentarer:
Håller med om det allra mesta där. Jag har aldrig gått DBT så kan bara yttra mig utifrån (visserligen mycken) läsning men jag kan gissa att fullskalig borderlineinriktad DBT-terapi för någon med milt till milt-mellansvårt självskadande är en onödigt diger mängd övningar och inslag. Samtidigt tror jag man ska vara försiktig med att kasta ut barnet med badvattnet så att säga, inte förkasta DBT helt som alternativ. Dels för att problem alltid finns på en skala t ex från milt till grovt självskadande och ju grövre och närmare rent suicidalt beteende desto oftare brukar det sägas att det är i samband med borderlinestörning. Det finns utom de mest akut suicidala och andra svårt självskadande på skalan alltid vissa i den svårare ändan som inte uppfyller fulla borderlinekriterier men ändå har tillräckligt av snarlik problematik för att antagligen kunna dra nytta av DBT är jag övertygad om. Gränsfall finns alltid. En annan sak som är intressant tycker jag är att det utprövas olika former av modifierad DBT anpassad för andra problematiker än borderline t ex ADHD som det exempelvis beskrivs här http://psychcentral.com/lib/2010/dialectical-behavior-therapy-in-the-treatment-of-adult-adhd/ Sådana försök görs ju då exempelvis genom att förändra hur mycket av olika originalinslag som är med eller förändra delar av terapin - vilket åtminstone i vissa fall de som utfört försöken verkar anse gett lovande resultat åtminstone preliminärt. Mycket kring dessa olika försök är förstås hypotetiskt men jag tror personligen det är viktigt att inte stänga några dörrar mot behandlingsformer så länge det kan finnas något användbart där. Men givetvis finns det också en utmaning att hitta nya/andra mer specialiserade behandlingsformer för olika typer av självskadande, inte minst för unga som börjat skada sig och behöver bra behandling i tid innan de utvecklar svårare självskadebeteende.
Johannes: Tack för din kommentar! Jag håller helt med dig och tror att DBT kan vara bra både för patienter med självskadeende som inte har borderline, men faktiskt också för andra typer av psykiatriska problem. Det är verkligen inte det som är min poäng.
Kanske ska jag förtydliga det i inlägget, men problemet med DBT är ju ändå att det inte är evidensbaserat för någonting annat än borderline personlighetsstörning. Och för att det ska ska ha en chans att kunna bli det krävs att man på allvar börjar separera självskadebeteende från borderline, både i forskning och i klinisk verksamhet.
Jag håller med om att en egen diagnos förhoppningsvis skulle göra saken bättre.
Jag blev feldiagnosticerad med BPD, p.g.a. självskadebeteende och depressioner, men fick höra att jag var "atypisk" då en del kriterier inte stämde (t.ex. instabila relationer). Förvirrande, minst sagt. Som tur var träffade jag en läkare som ställde frågor och engagerade sig, något som ledde till rätt diagnos och rätt medicinsk behandling.
Jag tycker precis som du att det finns en risk med att förknippa borderline med självskadebeteende. Det kan ju i slutändan leda till att patienterna inte får den medicin och annan behandling som skulle kunna hjälpa dem.
/Linda
Hej! Jag är 15år och har broderline och personligen anser jag att du har helt fel uppfattning. 99% av alla som har borderline har självskadande beteende och därför har man satt det till denna diagnos. Men det räcker självfallet inte bara med att ha detta beteende utan även:impulsiv,Intensiva och Emotionellt instabila! Tycker du är en av många som har missförstått denna diagnos att det ända som krävs är att man har ett självskadande beteende. För det är verkligen inte så! Jag ser detta som en direkt kränkning till mig och alla som lider av denna diagnos, tycker du borde läsa på lite/massor innan du ens borde ha rätten att kränka mig på detta viset. Anser att det är sådana som du som förstör vårt samhelle med förofattande meningen om saker ni inte vet något om. Min första fråga är skäms du inte?
Min andra fråga jobbar du inom psykiatrin(om inte vet du INGENTIG om hur jag har det)?
Min tredje fråga tror du att man bara får denna diagnos genom att skada sig själv?!
Är 15år och lider av diagnosen borderline tycker där med att det är min skyldighet att stå upp mot okunniga människor som ni. Det är inte så att man bara får en diagnos i handen för att man har självskadande betende! Jag ser detta som en kränkning direkt till mig och anser inte detta okej! Du är där med en av dem mest inkompetenta personerna i världshistorien! Ett rent slöseri på hud!// Mira
Anonym: Jag förstår inte riktigt din kommentar och undrar om du har missuppfattat mitt inlägg, men ska försöka ge dig ett svar.
Du verkar tro att jag tror att självskadebeteende är det samma som borderline. Det gör jag inte. Hela det här inlägget handlar om vikten av att inte se borderline och självskadebeteende som samma sak. Inom sjukvården har diagnosen borderline används slarvigt, och många patienter har fått diagnosen främst för att de skadar sig själva.
Du får gärna kommentera igen och förklara på vilket sätt jag kränker dig genom att försöka nyansera bilden av borderline som en sak och självskadebeteende som något annat. Min avsikt har självklart aldrig varit att kränka någon.
Skicka en kommentar