torsdag, januari 24, 2013

De manipulativa

Ett återkommande ord i den psykiatriska vården, i synnerhet när det handlar om patienter med självskadebeteende och/eller diagnosen emotionell instabil personlighetsstörning (borderline) är manipulation.

Med konstaterandet att patienten är manipulativ, förändras också bemötandet. Återkommande grundtankar är:
  1. Personalen bör inte annat än i undantagsfall lyssna till patientens önskemål. Manipulation är sjukligt och kan bland annat göra att patienterna spelar ut personalen mot varandra. Därför är det viktigt att inte följa med i det manipulativa spelet.
  2. Manipulation innebär att patienten behöver fasta ramar och tydliga instruktioner. Det innebär att vårdgivaren måste peka med hela handen och aldrig göra avsteg från bestämmelser. Gränssättning är ett ledord. Om någon i personalgruppen gör avsteg kan det nämligen leda till punkt 1, att patienterna manipulativt börjar spela ut personalen mot varandra. Det skapar oreda på kliniken.
  3. Manipulation tycks ofta vara ett annat sätt att säga: patientens största problem är egentligen inte att hen är sjuk, utan att hen är dåligt uppfostrad. Det riskerar snabbt att bidra till att behandlingen snarast blir uppfostrande, något som inom psykiatrins väggar snart tangerar det bestraffande.
Ber man psykologiguiden om en definition av ordet manipulativ får man följande svar: 
"[E]tt uttryck som används i psykologi och psykiatri för att beteckna beteenden, åtgärder, förhållningssätt, yttranden osv som syftar till att på ett försåtligt och ibland bedrägligt sätt få människor att i olika avseenden underkasta sig manipulatören och bete sig enligt denna persons eller grupps vilja. Det går manipulera med såväl löften som hot, beröm som klander, belöningar som bestraffningar, sanningar som lögner."
Min första tanke är att det låter som en träffande beskrivning av exempelvis Ola Gefverts beteende mot Nora som skildrats i P1-dokumentären och som jag skrivit om här. Enda kruxet är förstås att Gefvert är specialistläkare i psykiatri, inte patient. Min andra fundering rör ordföljden "på ett försåtligt och ibland bedrägligt sätt..." Kräver inte det uppsåt? Att den som manipulerat medvetet för sin motpart bakom ljuset? 

Mänsklig interaktion innebär att vi påverkar varandra. Barnet som vill ha någonting av sin förälder, beter sig på ett sätt hen vet att föräldern uppskattar. Den som vill bli befordrad på jobbet jobbar extra hårt och är särskilt trevlig mot chefen. Den konflikträdda vänder kappan efter vinden, och den som ständigt blir negligerad ger antingen upp eller skriker ännu högre i hopp om att höras. Det är vid det sistnämnda exemplet som moment 22 ofta uppstår för patienter med självskadebeteende. 

Grundförutsättningen är att patienter som manipulerar inte ska lyssnas på. De bedöms ofta vara impulsiva och bemöts paternalistiskt och gränssättande; patienten vet inte vad som är bäst för hen. Att bli negligerad i sin egen vård, att ständigt ifrågasättas och aldrig få sina åsikter hörsammade kan, grovt indelat, ge en av två vitt skilda reaktioner. Antingen slutar patienten att försöka uttrycka sina önskemål. Patienten bli lugn, följsam och tyst. Detta uppfattas ofta som att patienten har tagit sitt förnuft till fånga och blivit samarbetsvillig. I själva verket är det bara en variant av Seligmans teori om inlärd hjälplöshet. Det andra alternativet är att patienten skriker ännu högre. Försöker bli ännu tydligare med sina önskemål. Hen uttrycker dem oftare, starkare och till fler personer. Detta uppfattas ofta som att patienten blivit sjukare, kräver kortare tyglar och ännu mer gränssättning. Patienten manipulerar. 

Jag vill avsluta med ett citat hämtat ur boken Människan i den slutna psykiatriska vården skriven av Per Lindqvist:
"Gränssättning har således blivit en psykiatrisk 'vårdmetod' som passar dem som tycker om att utöva makt. Inte någon gång under alla mina år i vården har jag hört någon ifrågasätta om det inte är vi behandlare som behöver gränssättas. Det är ju vi som är övermatkten och som därför behöver passas extra noga. Som jag ser det är gränsöverskridande en utväg för en psykiatrisk patient att värna sin integritet och slå vakt om sin värdighet. Man kan också se det som en form av kreativitet, självbevarelsedrift och livslängtan. I sista hand är psykiatriska patienters gränsöverskridanden ofta en rättmätig protest mot en auktoritär vårdkultur som inte lever upp till de krav som återfinns i Hälso- och sjukvårdslagen. Beteendet är således inte bara begripligt och tankeväckande utan också många gånger lovvärt."
/ Thérèse

5 kommentarer:

Anonym sa...

Det här är ett svårt problem i vården då gränssättning mot en patient bestäms av de bäst utbildade dvs läkare och sjuksköterskor. Jag arbetar som skötare och har mer kontakt med patienter men det blir minst sagt dålig stämning om jag tycker att det kan finnas skäl till patientens manipulativa sätt. Inte alltid det är så men läkare och syrror har ofta bestämda åsikter att vården ska bedrivas så eller alternativt medicineras. Samtal om vad patienten vill är inte prio ett så ofta. Anonym skötare

Thérèse sa...

Anonym: Jag förstår verkligen att det finns hierarkiska problem (har själv arbetat som undersköterska, men inom den somatiska vården). Däremot är det tråkigt att läsa att samtal om vad patienten vill inte så ofta är prio ett - även om det inte förvånar.

Jag vore jätteglad om du eller någon annan skulle vilja ge exempel manipulativt beteende. Det hänvisas hela tiden till manipulation/manipulativt beteende, men det är ytterst sällan någon ger konkreta exempel!

Anonym sa...

Denna blogg får det att knytas i magen på mig. Jag har växt upp under 60-talet när det inte fanns så mycket kunskap om detta. Började med droger tidigt. Fann mig tillrätta med Amfetaminet och fann min 'bundsförvant' i den. Har använt det i medicinskt syfte hela mitt liv. *Inget jag försökt dölja. Tvärtom hävdade jag tidigt att detta borde vara min rättighet att använda. Jag blev ju frisk av det. Typiskt missbrukare, var svaret jag fick. Hamnade i vården. Både den vanliga och kriminalvården. Men eftersom jag var en sådn bråkstake som gick min egen väg så trodde mina föräldrar att dom uppfostrat mig fel. Dom skämde bort min lillasyster något fruktansvärt. Hon har idag boarderline och har skadat sig själv sedan 10-11 års åldern. Kör en snabb info. Lillasyster är idag 43, jag är 50 och har fått min diagnos vid 43 års ålder, ADHD och våra föräldrar har nu passerat 70. Största problemet är lillasyster och mina föräldrar orkar inte längre. Hon har det senaste året börjat ta kontakt med mig. Vi har tidigare inte haft kontakt på många år. Jag har sagt till henne från början att jag alltid kommer att vara hennes syster men att jag aldrig kommer att dalta med henne som mina föräldrar gjort. Hur ska jag förhålla mig till henne. Känner instinktivt att jag behöver vara väldigt koncekvent när det gäller henne. Jag konfronterar henne med sina problem, säger rakt ut hur jag känner det. Samtidigt som jag visst förstår henne. Hon har någonstans blivit offer p.g.a. att jag är den jag är. Att jag hade en diagnos från början som man då inte kände till. Tänker jag rätt? YvettePebles

Anonym sa...

När inneliggande patienter i sin personlighet idealiserar alternativt sågar efter ankelknölarna människor i sin omgivning uppstår problem. Personalgruppen kan då splittras och risken är att pt då ej erhåller den vård hon behöver. När pt dessutom också delar ut skriftliga omdömmen/sätter betyg på personalen under pågående vård förvåras vården ytterliggare.
Andra områden som kan vara bekymmersamma är när patient har svårt att följa överenskommelser där patient och läkare tillsammans i samtal bestämt vårdens innehåll. Självklart måste doktorn i samtal med pt fråga vad pt vill ha hjälp med.
Leponex

Sigrun sa...

Til den siste kommentaren: Får brukere sette karakterer på hjelpere i Sverige?